Εναρξη του τοκετού

Η έναρξη του τοκετού, προϋποθέτει τα ακόλουθα σημεία: επώδυνες συστολές, αιματηρή βλέννα ή απώλεια αμνιακού υγρού, που υποδηλώνει ρήξη υμένων.

Προπαρασκευαστικές ωδίνες

Οι προπαρασκευαστικές ωδίνες εμφανίζονται περίπου 4 εβδομάδες πριν από τον τοκετό. Η έγκυος αισθάνεται ελαφρά οσφυαλγία και ο πυθμένας της μήτρας σε κάθε ωδίνα γέρνει προς τα επάνω και εμπρός. Αυτές συνοδεύονται συνήθως με άρρυθμες και σπανιότερα ρυθμικές συστολές. Προπαρασκευαστικές ωδίνες μπορεί να υπάρχουν και λίγο πριν τον τοκετό, οπότε οι συστολές τότε είναι ρυθμικές, αλλά αυτές οι ωδίνες ξεχωρίζουν από τις γνήσιες του τοκετού, γιατί δεν επιφέρουν καμία μεταβολή στον τράχηλο της μήτρας. Απόδειξη για γνήσιες ωδίνες τοκετού υπάρχει όταν παρουσιάζεται εξάλειψη του τραχήλου και συνεχής διαστολή του. Ενδειξη τοκετού στις επόμενες ώρες είναι η παρουσία αμνιακού υγρού ή αιματηρής βλέννας. Σε ποσοστό 10% των εγκύων γυναικών παρουσιάζεται πρώιμη ρήξη των υμένων, οπότε και δεν εμφανίζονται ακόμη πόνοι. Ο τοκετός αυτός, στο 90% αυτών των περιπτώσεων θα αρχίσει εντός 24ωρου.

Παραλαβή της επιτόκου

Εξωτερική εξέταση της κοιλιάς ή και υπερηχογραφική εκτίμηση
Αναγκαία για την ομαλή εξέλιξη και παρακολούθηση του τοκετού είναι η διάγνωση της κεφαλικής ή ισχιακής προβολής ή του εγκαρσίου σχήματος του εμβρύου, καθώς και ο προσδιορισμός της θέσης της ράχης αυτού και η διαπίστωση της τάσης στροφής της κεφαλής του. Η διάγνωση αυτών μπορεί να γίνει με την εξωτερική και την εσωτερική εξέταση. Εάν ωστόσο τελικά η διάγνωση δεν είναι ακριβής και δημιουργούνται αμφιβολίες συνιστάται διενέργεια υπερηχογραφικού ελέγχου, που μπορεί να γίνει ακόμα και με την έναρξη του τοκετού.

Ακρόαση των παλμών του εμβρύου και καρδιοτοκογράφημα
Ο έλεγχος των παλμών του εμβρύου είναι ανακγαίος για την έγκαιρη διαπίστωση μίας ενδεχόμενης δυσπραγίας του. Αρχικά η καρδιακή εστία εντοπίζεται με το κοιλιοσκόπιο και στη συνέχεια με καρδιοτοκογράφο.

Κολπική εξέταση
Με την κολπική εξέταση εκτιμάται η θέση,το μήκος και η σύσταση του τραχήλου, η διαστολή του τραχηλικού στομίου, η σύσταση και το πάχος του αυλού, το θυλάκιο (με εκτίμηση της ποσότητας και του χρώματος του αμνιακού υγρού που ρέει), η προβάλλουσα μοίρα του εμβρύου (το ύψος, η κάμψη ή έκταση της κεφαλής, η εσωτερική στροφή κλπ) και ο πυελογεννητικός σωλήνας.

Κατά την κολπική εξέταση, από το εύρημα του τραχήλου (θέση μήκος, σύσταση), από τη διαστολή του τραχηλικού στομίου και από το ύψος της προβάλλουσας μοίρας του εμβρύου υπολογίζεται ένας προγνωστικός δείκτης, ο οποίος ονομάζεται δείκτης κατά Bishop. Ανάλογα με τα ευρήματα δίδεται και κάποια συγκεκριμένη βαθμολογία στην κάθε παράμετρο. Οσο πιο μεγάλη βαθμολογία έχει ο δείκτης αυτός, τόσο πιο εύκολος προβλέπεται να είναι ο τοκετός. Σε κάθε περίπτωση η κολπική εξέταση έχει μεγάλη σημασία για τη σωστή διάγνωση της έναρξης του τοκετού αλλά και για την εκτίμηση της περαιτέρω πορείας του.

Γενική εξέταση της επιτόκου
Η εξέταση αυτή περιλαμβάνει ακρόαση πνευμόνων, καρδιάς, μέτρηση αρτηριακής πίεσης, θερμοκρασίας και διενέργεια εργαστηριακών εξετάσεων.

Εναρξη των ωδίνων

Για την εξέλιξη και πρόοδο του τοκετού έχει μεγάλη σημασία η δραστηριότητα των ωδινών. Η έναρξη των ωδινών προς το τέλος της κύησης εκδηλώνεται μέσω ενός πολύπλοκου ενδοκρινικού συστήματος μεταξύ εμβρύου και πλακούντα καιστη λειτουργία αυτή συμμετέχουν πολλές ορμόνες όπως οιστρογόνα, προγεστερόνη, προσταγλανδίνες Ε2, ενώ όσο προχωρά ο τοκετός απελευθερώνονται από τον οπίσθιο λοβό της υπόφυσης ολοένα και περισσότερα επίπεδα ωκυτοκίνης, μίας ορμόνης που διεγείρει το μυομήτριο. Σημειωτέον ότι η αδρεναλίνη, ορμόνη του stress, λειτουργεί ανασταλτικά ως προς τις ωδίνες και για το λόγο αυτό η χαλάρωση της επιτόκου και η αντιμετώπιση του πόνου, που νιώθει είναι αναγκαία.

Σε περίπτωση που ο τράχηλος δε διαστέλλεται εύκολα, τότε υπάρχει συνήθως πρόβλημα ωδίνωνν, οπότε και οι αδιαφοροποίητες ωδίνες πρέπει να ενισχυθούν με ωκυτοκικά φάρμακα. Ενα από τα πρώτα μέτρα, που πρέπει να γίνουν για την ενίσχυση των ωδίνων είναι η ρήξη των υμένων, εάν το θυλάκιο είναι άρρηκτο. Σε περίπτωση που εντός μίας ώρας από τη ρήξη δεν υπάρξει ικανοποιητική διαστολή του τραχήλου, τότε επιβάλλεται χορήγηση ενδοφλέβια ωκυτοκίνης. Κατά τη χορηγηση ωκυτοκίνης είναι ανάγκη να καταγράφονται διαρκώς οι ωδίνες και η καρδιακή συχνότητα με καρδιοτοκογράφο.

Σε περίπτωση που και πάλι ο τοκετός δεν εξελίσσεται, υπάρχει περίπτωση να συντρέχει κεφαλοπυελική δυσαναλογία. Μη πρόοδο του τοκετού έχουμε όταν υπάρχουν κανονικές ωδίνες τουλάχιστο για δύο ώρες, με ρήξη των υμένων, αλλά δεν παρουσιάζεται καμία αλλαγή στον τράχηλο.

Σε κάθε περίπτωση κατά τη διάρκεια του τοκετού το έμβρυο πρέπει να παραοκουθείται με τον καρδιοτοκογράφο, ενώ είναι εφικτή και η μικροαιματική ανάλυση και ανάλυση αίματος του εμβρύου, από δείγμα αίματος που λαμβάνεται από την κεφαλή του.

Περίοδος της εξώθησης

Η περίοδος της εξώθησης είναι εκείνη η περίοδος του τοκετού κατά την οποία εμφανίζεται διάταση του κόλπου και του πυελικού εδάφους, ολοκλήρωση της εσωτερικής στροφής και κάθοδος της κεφαλής, τοκετός του εμβρύου.

Καθώς περνά ο χρόνος και η επίτοκος βρίσκεται ήδη στη περίοδο της εξώθηση οι ωδίνες μεγαλώνουν σε διάρκεια και είναι πιο συχνές και πιο δυνατές, οπότε και προκαλείται η λεγόμενη ενεργητική εξώθηση, για την οποία πρέπει να συντρέχουν οι εξής προυποθέσεις: τέλεια διαστολή τραχηλικού στομίου, (δηλαδή ο τράχηλος και το σώμα της μήτρας αποτελούν ενιαίο σωλήνα), η οβελιαία ραφή βρίσκεται στην προσθιοπίσθια διάμετρο της εξόδου στο πυελικό έδαφος, η διάταση του περινέου και του δακτυλίου του πρωκτού κατά τις ωδίνες και η τάση εξώθησης της επιτόκου.

Η φάση αυτή είναι πολύ κρίσιμη τόσο για τη μητέρα όσο και για το έμβρυο, όχι μόνο γιατί η μητέρα κουράζεται ιδιαίτερα εξαιτίας της συχνότητας, διάρκειας και εντάσεως των ωδινών, αλλά και επειδή εμφανίζεται μεγαλύτερη δυσκολία παροχής οξυγόνου στο έμβρυο, με αποτέλεσμα η κατάστασή του να επιβαρύνεται. Υπολογίζεται ότι εάν μετά από 10 εξωθητικές ωδίνες, μέσα σε 20 λεπτά, η επίτοκος δεν κατορθώσει να γεννήσει, είναι σκόπιμη η αποπεράτωση του τοκετού με εμβρυουλκία.

Κατά την έξοδο της κεφαλής του εμβρύου από τον κόλπο δημιουργείται μεγάλη διάταση των μητρικών ιστών στην περιοχή αυτή. Για το λόγο αυτό και η κεφαλή και οι ώμοι πρέπει να εξέρχονται προσεκτικά, ενώ ο ιατρός πρέπει να ελέγχει την ενεργητική εξωθητική ωδίνη, ώστε να αποφευχθεί η απότομη έξοδος της κεφαλής. Με την έξοδο της κεφαλής του εμβρύου γίνεται έξω στροφή της με την επόμενη ωδίνα. Με απαλές κινήσεις γίνεται έλξη της κεφαλής προς τα πίσω μέχρι να εμφανιστεί ο πρόσθιος ώμος κάτω από την ηβική σύμφυση και στη συνέχεια σηκώνεται το κεφάλι προς τα εμπρός μέχρι να γεννηθεί ο οπίσθιος ώμος, οπότε έλκεται και το κεφάλι για να γεννηθεί ο πρόσθιος ώμος και το υπόλοιπο σώμα.

Μόλις το παιδί γεννηθεί κρατιέται κάτω από το επίπεδο της κοιλιάς, μέχρι την αποκοπή του ομφάλιου λώρου, γιατί με αυτό τον τρόπο γίνεται μετάγγιση αίματος από τον πλακούντα προς το παιδί, γεγονός που θεωρείται ωφέλιμο. Το παιδί εκτιμάται για την κατάσταση της υγείας του και καθαρίζεται από τις εκκρίσεις με αποστειρωμένη γάζα. Κόβεται ο ομφάλιος λώρος, γίνεται αναρρόφηση των εκκρίσεων του στόματος και του φάρυγγα του παιδιού και στη συνέχεια δίνεται στη μητέρα.

Υστεροτοκία

Μετά τη γέννηση του εμβρύου και μέχρι την αποκόλληση και έξοδο του πλακούντα υπάρχει ένα χρονικό διάστημα, που ονομάζεται υστεροτοκία. Λίγα λεπτά μετά τη γέννηση του εμβρύου η μητέρα εμφανίζει τις λεγόμενες υστεραίες ωδίνες, οι οποίες με συστολή των μυών του μυομητρίου βοηθούν την έξοδο του πλακούντα. Συνοδεύονται με ελάχιστο πόνο και τανυσμό και μειώνουν το μέγεθος της μήτρας απότομα.

Επειδή ο πλακούντας δεν είναι ελαστικός δεν δύναται να παρακολουθήσει τη σύσπαση της οπισθπλακουντικής επιφάνειας, επέρχεται ρήξη των αγγείων και δημιουργείται αιμάτωμα το οποίο οδηγεί στην αποκόλληση του πλακούντα. Η έξοδος του πλακούντα υποβοηθάται με έλξη του ομφάλιου λώρου και πίεση του πυθμένα της μήτρας.

Εάν ο πλακούντας δεν αφαιρεθεί μέσα σε 30 λεπτά από τη γέννηση του εμβρύου, τότε υπάρχει η κατακράτηση πλακούντα και είναι αναγκαία η δακτυλική αποκόλληση του πλακούντα, που γίνεται με νάρκωση.

Μετά την αφαίρεση του πλακούντα πρέπει να ελεγχθεί η ακεραιότητά του, καθώς κατακράτηση αυτού μπορεί να οδηγήσει σε λοιμώξεις και αιμορραγίες της μητέρας.

Μετά την ολοκλήρωση και του σταδίου αυτού η γυναίκα παραμένει για 3 περίπου ώρες στην αίθουσα τοκετών για παρακολούθηση της σύσπασης της μήτρας, της αιμορραγίας και της πληρότητας της ουροδόχου κύστεως, ενώ ελέγχονται η θερμοκρασία της, ο σφυγμός της και η αρτηριακή της πίεση.

Περινεοτομία

Κατά την έξοδο της κεφαλής του εμβρύου από τον κόλπο και όταν υπάρχει κίνδυνος να επέλθει ρήξη των ιστών του περινέου. Στην πράξη ο ιατρός την εφαρμόζει ούτως ή άλλως, καθώς διασφαλίζει τη μητέρα από άλλα μεταγενέστερα προβλήματα. Η τεχνική της είναι απλή αλλά πρέπει να ακολουθούνται ορισμένοι κανόνες.

Υπάρχει η πλάγιο-μέση περινεοτομία, η οποία αρχίζει στη μέση με επέκταση προς τον κόλπο και μετά τη διατομή του οπισθίου συνδέσμου αποκλίνει προς το πλάγια κατά 45° και υπάρχει και η μέση περινεοτομία, που γίνεται κάθετα προς τη κατεύθυνση του πρωκτού (προς το ορθό), κατά τη μέση γραμμή. Σε κάθε περίπτωση χορηγούνται τοπικά αναισθητικά στους ιστούς του περινέου.

Με εξαίρεση την ύπαρξη χαμηλού περινέου, η μέση περινεοτομία υπερέχει της πλάγιας, τόσο ως προς την ταχύτητα επούλωσης του τραύματος, όσο και ως προς το αισθητικό αποτέλεσμα, καθώς γίνεται πιο ανατομικά, ενώ παρουσιάζει και μικρότερη απώλεια αίματος.

Μειονεκτήματα της περινεοτομίας αποτελούν η τυχόν επέκτασή της προς το σφιγκτήρα του ορθού ή και το ορθό, η μεγαλύτερη απώλεια αίματος, η ανάπτυξη δυσπαρεύνειας και η ανεπαρκής ανατομική αποκατάστασή της.

Η περινεοτομία επιβάλλεται σε κάθε περίπτωση όταν διενεργείται εμβρυουλκία, στην ισχιακή προβολή και σε πρόωρο τοκετό με ανώριμο νεογνό, για να μειωθεί η αντίσταση των μαλακών μορίων του πυελικού εδάφους. Μετά την αποκατάστασή της επιβάλλεται έλεγχος του ορθού με δακτυλική εξέταση.

Η συχνότερη επιπλοκή της περινεοτομίας είναι οι ρήξεις του κόλπου ή του περινέου με τη μορφή της επέκτασής της. Λιγότερο συχνές επιπλοκές είναι το ορθοκολπικό συρίγγιο, η ενδομητρίωση στην ουλή, η επιμόλυνση και η διάσπαση της περιονεοτομίας.

Διαβάστε επίσης

• Κληρονομικότητα και λοιμώξεις
• Η εξέλιξη των αντιλήψεων για τη νόσο στην ιατρική (Από τον Ιπποκράτη στην Γενετική)
• Παρακολούθηση της καρδιακής λειτουργίας μέσω Internet
• Σε εξέλιξη το επενδυτικό πρόγραμμα του ΙΑΣΩ
• Σε εξέλιξη χάπι που καταπολεμά την φαλάκρα