Ομιλία στην ημερίδα του Ελληνοαμερικανικού Επιμελητηρίου, 24 Μαρτίου 2004

Η λειτουργία του Τομέα Υγείας στην Ελλάδα σήμερα παρουσιάζει μία σουρεαλιστική εικόνα. Στο ένα μέρος βρίσκεται ο ιδιωτικός τομέας με μεγέθη τα οποία προσεγγίζουν το 50% της συνολικής δραστηριότητας, που, κατά τον πρώην Υπουργό Δημ. Κρεμμαστινό, θα φθάσουν σε λίγο το 70%. Ακούει ποτέ κανείς για νομοθετικά ή άλλα μέτρα, ή οτιδήποτε για τον ιδιωτικό τομέα υγείας? Οχι, απλώς σημειώνεται το υψηλό κόστος, υπάρχει μία διάχυτη αλλά ατεκμηρίωτη αμφιβολία για την ποιότητα των υπηρεσιών και, γενικά, επικρατεί η άποψη ότι η λειτουργία του ιδιωτικού τομέα αποτελεί ένα, ίσως, αρνητικό δεδομένο, ένα αναγκαίο κακό. Από την άλλη μεριά, υπάρχει ο δημόσιος τομέας στον οποίο εξαντλείται όλη η συζήτηση και όλες οι μεγαλεπήβολες νομοθετικές ρυθμίσεις με όλα όσα, επίσης ατεκμηρίωτα, λέγονται για προβλήματα υποεξυπηρέτησης, φακελάκια, διαφθορά, ράντζα, λίστες αναμονής κλπ.

Τι, λοιπόν, αντιμετωπίζει ο Ελληνας σήμερα? Από τη μία ένα «ύποπτο» ιδιωτικό σύστημα για το 50% των Ελλήνων και από την άλλη ένα άδικα απαξιωμένο δημόσιο σύστημα για το υπόλοιπο 50%. Κοινοί παρονομαστές είναι το υψηλό κόστος, είτε σε ιδιωτικές τιμές, είτε σε φακελάκια και υψηλούς φόρους για τη συντήρηση ενός σπάταλου δημόσιου συστήματος και μία διάχυτη αμφιβολία σχετικά με την παρεχόμενη ποιότητα. Έτσι, φθάνουμε στο φαινόμενο οι Έλληνες να είναι, με πολύ μεγάλη διαφορά από τους άλλους Ευρωπαίους, βαθιά δυσαρεστημένοι παρ’όλο που πληρώνουν για την υγεία τους περισσότερο από το μέσο όρο στην ΕΕ. Η γενική εντύπωση είναι ότι καλό θα ήταν κανείς να αποφύγει την προσφυγή στις υπηρεσίες υγείας, εκτός αν είναι τελείως απαραίτητο (ο γνωστός καρδιοχειρουργός Cooley είχε πει ότι «οι Έλληνες πάνε στο γιατρό λίγο πριν πάνε στον παπά»).

Όσο βαθύ και «δομικό» φαίνεται να είναι το πρόβλημα, άλλο τόσο δομική πρέπει να είναι και η λύση. Και η λύση είναι απλή, τουλάχιστον, στη σύλληψή της, αν και θα αντιμετωπίσει προβλήματα στην εφαρμογή της. Όπως και στην πολιτική οργάνωση της κοινωνίας μας φαίνεται ότι η οδός του κέντρου, ή του μεσαίου χώρου είναι, πλέον, αυτή που ανταποκρίνεται στις απαιτήσεις της σύγχρονης κοινωνίας, έτσι και στην υγεία πιστεύω ότι ένα μικτό πολυμορφικό σύστημα ανάπτυξης, παροχής και χρηματοδότησης των υπηρεσιών υγείας είναι το μόνο που μπορεί να ανταποκριθεί στις προκλήσεις της επιστήμης και των αναγκών του ελληνικού λαού.

Στο πολυμορφικό αυτό σύστημα, το οποίο δεν είναι καθόλου απαραίτητο να είναι ενιαίο για όλα τα νοσοκομεία ή τις άλλες μονάδες παροχής υπηρεσιών υγείας, μπορεί κανείς να φαντασθεί τη συμμετοχή του Κράτους, των Πανεπιστημίων, του ιδιωτικού επιχειρηματικού κεφαλαίου, εταιρειών ή ιδιωτών γιατρών, ατομικά ή σε ομάδες, μη κερδοσκοπικών οργανισμών και φιλανθρωπικών ιδρυμάτων, ή και της Τοπικής Αυτοδιοίκησης, ιδιαίτερα σε μεγάλες πόλεις της Επαρχίας. Ο καθένας από αυτούς τους φορείς έχει τα δικά του ενδιαφέροντα, τα οποία μπορεί να υπηρετήσει μέσα από την πολυμετοχική – πολυμορφική αυτή μορφή οργάνωσης. Το Κράτος και οι δημόσιοι ασφαλιστικοί οργανισμοί μπορούν να εκπληρώσουν ουσιαστικά την υποχρέωσή τους για την παροχή ποιοτικής φροντίδας σε όλους τους Έλληνες και ιδιαίτερα σε αυτούς που δεν μπορούν να καταβάλλουν το πλήρες κόστος, οι ιδιώτες μπορούν να επιδιώξουν ένα λογικό κέρδος, η τοπική αυτοδιοίκηση να εξασφαλίσει επάρκεια πόρων και υπηρεσιών στους δημότες της, το Πανεπιστήμιο να αναβαθμίσει την προπτυχιακή και μεταπτυχιακή εκπαίδευση και η ερευνητική κοινότητα να εξασφαλίσει πόρους και μέσα για την ανάπτυξη της βασικής και εφαρμοσμένης έρευνας.

Η Ευρωπαϊκή εμπειρία μετά το 1990 είναι εξόχως διδακτική. Τα συστήματα Υγείας στην Αγγλία, τις Σκανδιναβικές χώρες, αλλά και τις χώρες του Νότου και τις υπό-ένταξη χώρες της Κεντρικής Ευρώπης παρουσίασαν μία δραματική μεταστροφή προς την ενσωμάτωση επιχειρηματικών πρωτοβουλιών σε πολύ μεγαλύτερη κλίμακα, ευρύτητα εφαρμογής και ποιότητα από ότι στο παρελθόν. Η Ευρωπαϊκή εμπειρία, όπως τεκμηριώνεται και στη σχετική βιβλιογραφία, έδειξε ότι η Επιχειρηματικότητα (entrepreneurialism) μπορεί στην πράξη να αποτελέσει έναν ισχυρό μοχλό για την εισαγωγή θεσμικών μεταρρυθμίσεων στον τομέα υγείας.

Η όσμωση του δημόσιου χαρακτήρα του συστήματος υγείας με την ιδιωτική επιχειρηματικότητα είναι, λοιπόν, η απάντηση. Τα απαιτούμενα κεφάλαια για τον εκσυγχρονισμό, την ανάπτυξη και τη λειτουργία ενός σύγχρονου συστήματος υγείας δεν είναι δυνατόν να βρεθούν μόνο από το δημόσιο τομέα. Τα ιδιωτικά κεφάλαια, από την άλλη μεριά, δεν θα επιστρατευθούν και η ιδιωτική επιχειρηματικότητα δεν θα κινητοποιηθεί αν δεν τους εξασφαλίζεται απόδοση ανταγωνιστική με αυτήν που θα είχαν σε άλλες δραστηριότητες. Από την αναζήτηση, συνεπώς, τρόπων ουσιαστικής συνεργασίας και οι δύο τομείς θα ωφεληθούν, ενώ θα μπορέσει η Κοινωνία να αποκομίσει πολύ μεγαλύτερη προστιθέμενη αξία από το υψηλού επιπέδου επιστημονικό και άλλο προσωπικό προς όφελος της δημόσιας υγείας.

Ποιά είναι, αλήθεια, τα κυριότερα προβλήματα του δημόσιου συστήματος υγείας σήμερα? Πιστεύω ότι όλοι θα συμφωνήσουμε στην έλλειψη κεφαλαίων για τον απαραίτητο εκσυγχρονισμό του και την κακοδιοίκηση, που συνδυάζεται με την κομματικοκρατία και την εκτεταμένη διαφθορά. Αντίθετα, τα κύρια προβλήματα του ιδιωτικού τομέα είναι η μικρή αγορά, δηλαδή η περιορισμένη αγοραστική δύναμη που μπορεί να στηρίξει το επίπεδο τιμών που επιβάλλει η αυτόνομη ανάπτυξη και η αδυναμία του να προσφέρει ορισμένες υπηρεσίες που αν και απαραίτητες για την παροχή ολοκληρωμένης φροντίδας, δεν είναι αποδοτικές λόγω υψηλού κόστους.

Ποιά είναι, τώρα, τα δυνατά τους σημεία? Ο δημόσιος τομέας διαθέτει υψηλού επιπέδου επιστημονικό και άλλο προσωπικό και μία μεγάλη δυνητική αγορά, δηλαδή το σύνολο των πολιτών για τους οποίους έχει αναλάβει την ασφαλιστική τους κάλυψη με μία πανσπερμία ασφαλιστικών φορέων. Ο ιδιωτικός τομέας, αντίθετα, διαθέτει κεφάλαια, σύγχρονες υποδομές και βιοϊατρική τεχνολογία και διοικητική επάρκεια, τόσο από πλευράς μεθόδων, όσο και στελεχών. Η υπεροχή του αυτή, μάλιστα, του εξασφαλίζει προοδευτικά και αξιόλογο επιστημονικό προσωπικό που ανταγωνίζεται αυτό του δημόσιου τομέα.

Χρειαζόμαστε, άραγε, να πούμε περισσότερα για να καταδείξουμε το προφανές, ότι, δηλαδή, ο δημόσιος και ο ιδιωτικός τομέας βρίσκονται σήμερα σε μία συγκυρία όπου είναι απολύτως συμπληρωματικοί? Νομίζω ότι δεν χρειάζεται, αλλά φοβάμαι ότι οι ιδεοληψίες του παρελθόντος και η συγκεκαλυμμένη υστεροβουλία των κατεστημένων συμφερόντων που έχουν συνηθίσει να σιτίζονται από τον κρατικό κορβανά θα προβάλλουν ισχυρή αντίσταση. Ας προλάβουμε, λοιπόν, ορισμένα υποτιθέμενα επιχειρήματα.

Το πρώτο, είμαι βέβαιος, έχει να κάνει με το «κέρδος». Ολοι συμφωνούμε ότι η παροχή υπηρεσιών υγείας δεν επιτρέπεται να γίνεται αντικείμενο κερδοσκοπίας, ιδιαίτερα αν αυτό σημαίνει τον αποκλεισμό κάποιων από την απαραίτητη φροντίδα υγείας. Διερωτώμαι, όμως, ποιά είναι η πραγματική αξία αυτού του επιχειρήματος αν χρησιμοποιείται για να στηρίξει ένα δημόσιο σύστημα υγείας που πληρώνει τα ενδοαυλικά ικριώματα (stents) στην επεμβατική καρδιολογία 2 ½ φορές ακριβότερα από ότι τα αγοράζει η Εθνική Υπηρεσία Υγείας (NHS) στην Αγγλία. Διερωτώμαι αν έχουμε πραγματικά αποτιμήσει το κόστος στον φορολογούμενο του απίστευτου συστήματος δημόσιων προμηθειών (που υποτίθεται ότι προασπίζει το δημόσιο συμφέρον) και του συστήματος ανάθεσης και εκτέλεσης έργων.

Αν το κέρδος του ιδιώτη γιατρού ή επιχειρηματία είναι αυτό που πραγματικά ενοχλεί, ας αναρωτηθούμε πόσο κόστισε μέχρι στιγμής η σκόπιμη καθυστέρηση στην εισαγωγή του διπλογραφικού συστήματος στα δημόσια νοσοκομεία που θα επέτρεπε την παρακολούθηση των δαπανών (πεδίον δόξης λαμπρό για τον Υπουργό ή τον Εισαγγελέα που θα ήθελε να ψάξει το θέμα), ή η επί επτά χρόνια «ανέγερση» ενός κτιρίου Εργαστηρίων στον Ευαγγελισμό από τη ΔΕΠΑΝΟΜ, που θα παραδοθούν (αν παραληφθούν) χωρίς τις απαραίτητες τεχνικές προδιαγραφές, χώρους και εγκαταστάσεις που απαιτεί η στοιχειώδης λειτουργία τους.

Ένα δεύτερο επιχείρημα είναι ότι το Κράτος έχει την ευθύνη για την παροχή υπηρεσιών υγείας και, συνεπώς, για τη λειτουργία των μονάδων υγείας. Η αλήθεια είναι ότι, κατά το Σύνταγμα, το Κράτος «μεριμνά για την υγεία των πολιτών». Πουθενά δεν τίθεται περιοριστική πρόβλεψη για το πως θα γίνει αυτό. Αν ετίθετο, η λειτουργία ιδιωτικών μονάδων υγείας θα είχε απαγορευθεί προ πολλού. Η σκόπιμη αυτή παρανόηση συχνά οδηγεί σε αποτελέσματα που βλάπτουν την υγεία του πληθυσμού, αλλά, ακόμη και των εργαζομένων στις μονάδες υγείας. Ένα χαρακτηριστικό παράδειγμα έζησα όταν, διαπιστώνοντας ότι κανένα μέτρο δεν έχει ληφθεί για την υγιεινή και ασφάλεια των εργαζομένων στα … νοσοκομεία, παρά τη ρητή απαίτηση του νόμου, προχώρησα το 2001 σε διαγωνισμό για την ανάδειξη εξειδικευμένης εταιρείας που θα παρείχε τις σχετικές υπηρεσίες και τις απαραίτητες μελέτες επικινδυνότητας για τα 16 νοσοκομεία του Α’ ΠεΣΥ Αττικής. Η λυσσαλέα αντίδραση των συνδικαλιστών (για λόγους άσχετους με αυτούς που προεβλήθησαν) με υποχρέωσε να αναστείλω την εφαρμογή του αποτελέσματος του διαγωνισμού και να παραπέμψω το θέμα στο Υπουργείο Υγείας, όπου παραμένει για δύο χρόνια και, φυσικά, οι εργαζόμενοι παραμένουν, παράνομα, απροστάτευτοι.

Ενας τρίτος Μύθος με τον οποίο υποτίθεται ότι στηρίζεται η ανάγκη για αποκλειστικά δημόσια ευθύνη στη λειτουργία των νοσοκομείων είναι ότι χρηματοδοτούνται από δημόσια έσοδα. Εκεί, όμως, ακριβώς βρίσκεται ο παραλογισμός και η κοινωνική αδικία. Τα δημόσια έσοδα προέρχονται κατά 60% από τον ΦΠΑ και τους λοιπούς έμμεσους φόρους, οι οποίοι επιβαρύνουν κυρίως τα χαμηλά εισοδήματα (ΤΟ ΒΗΜΑ, 21 Μαρτίου 2004). Στα δημόσια νοσοκομεία, όμως, δεν νοσηλεύονται μόνο τα άτομα των χαμηλών εισοδηματικών τάξεων, αλλά όλοι οι Έλληνες. Καταλήγουμε, συνεπώς, με τη σημερινή πολιτική να έχουμε επιδότηση του κόστους για την περίθαλψη των μεσαίων και μεγάλων εισοδημάτων από τους φόρους που καταβάλουν τα χαμηλότερα εισοδηματικά κλιμάκια. Αντίθετα, η κοστολόγηση των νοσοκομειακών υπηρεσιών στο πραγματικό κόστος (σύν ένα κέρδος για το συνεχή εκσυγχρονισμό τους) και η πώλησή τους σε όλους τους ασφαλισμένους, συμπεριλαμβανομένης και της ιδιωτικής ασφάλισης, θα μετέφερε το κόστος σε αυτούς που πραγματικά μπορούν να το πληρώσουν.

Ας δούμε τώρα δύο παραδείγματα και μία συγκεκριμένη πρόταση για να εξειδικεύσουμε τον προτεινόμενο τρόπο συνεργασίας του δημόσιου με τον ιδιωτικό τομέα.

Το πρώτο παράδειγμα αφορά στα πιθανά οφέλη που μπορεί να έχει αυτή η συνεργασία για το δημόσιο τομέα. Είναι γνωστό ότι τα δημόσια νοσοκομεία δεν έχουν ακόμη βρει τον τρόπο να χρεώσουν το πραγματικό κόστος για τη νοσηλεία ασθενών ασφαλισμένων σε ιδιωτικές ασφαλιστικές εταιρείες, εκχωρώντας, ουσιαστικά, αυτή τη μεγάλη αγορά στον ιδιωτικό τομέα. Από την εμπειρία μου ως μέλος του ΔΣ της Εθνικής Ασφαλιστικής, έγινα επανειλημμένα δέκτης αιτημάτων για την εξεύρεση τρόπων νοσηλείας των ασφαλισμένων της σε νοσοκομεία όπως ο Ευαγγελισμός. Η κοστολόγηση, συνεπώς, των υπηρεσιών του Ευαγγελισμού στο πραγματικό κόστος (τετραπλάσιο του σημερινού νοσηλείου) και η σύναψη σύμβασης με ιδιωτικές ασφαλιστικές εταιρείες θα αύξανε τα έσοδά του, θα μείωνε το κόστος στις ασφαλιστικές εταιρείες σε σχέση με αυτό που πληρώνουν σήμερα στα αμιγώς ιδιωτικά νοσοκομεία και θα βελτίωνε τις επιλογές των ασφαλισμένων.

Ένα δεύτερο, κατά κάποιον τρόπο αντίστροφο, παράδειγμα ίσως είναι το Νοσοκομείο Ερρίκος Ντυνάν. Αν οι πληροφορίες μου είναι σωστές, αντιμετωπίζει σημαντικά οικονομικά προβλήματα τα οποία σχετίζονται και με το μικρό του μέγεθος σε κλίνες σε σχέση με το επενδυτικό του κόστος σε κτίρια και εξοπλισμό. Ταυτόχρονα, το όμορο Κοργιαλένειο-Μπενάκειο, ένα θαυμάσιο δημόσιο νοσοκομείο, έχει ελλείψεις σε εξοπλισμό και, φυσικά, λειτουργεί ελλειμματικά. Η μετατροπή του Ερρίκος Ντυνάν σε ΑΕ, η συμμετοχή του Κράτους στο μετοχικό του κεφάλαιο για την αντιμετώπιση των ελλειμμάτων με αντάλλαγμα τη νοσηλεία των ασφαλισμένων του και η συγχώνευσή του με το Κοργιαλένειο (με την αξιοποίηση και της «περίφημης» συνδετήριας πτέρυγας) θα δημιουργούσε ένα μεγάλο σύγχρονο νοσοκομείο με τεράστιες δυνατότητες.

Κλείνοντας, θα κάνουμε και μία πρόταση, η οποία, επίσης, μπορεί να καταδείξει τη χρησιμότητα αυτών των πολυμορφικών σχημάτων. Στην ιδιοκτησία του Κράτους ανήκει το Ιπποκράτειο Νοσοκομείο, ηλικίας περίπου 100 χρόνων. Η κτιριακή του υποδομή έχει προ πολλού ξεπεράσει τα όρια της ασφαλούς λειτουργίας, το οικόπεδο, όμως, έχει μία τεράστια αξία. Ταυτόχρονα, στο Κράτος ανήκει και η μεγάλη έκταση του «Σωτηρία». Προ τριών ετών ζήτησα από μία εξειδικευμένη εταιρεία να εκπονήσει ένα πρόπλασμα επιχειρηματικού σχεδίου που προέβλεπε την ανέγερση ενός μεγάλου σύγχρονου νοσοκομείου στην έκταση του Σωτηρία με αντιπαροχή το οικόπεδο του Ιπποκράτειου, την οποία παρέδωσα στην προηγούμενη πολιτική ηγεσία του Υπουργείου Υγείας. Νομίζω ότι αξίζει, τώρα, να εξετάσει κανείς τη δυνατότητα δημιουργίας ενός ομίλου με σημαντική συμμετοχή του Κράτους, του Πανεπιστημίου Αθηνών, της Ακαδημίας και ιδιωτών που θα μπορούσε να δημιουργήσει ένα Ιατρικό Campus που θα στέγαζε ένα ολόκληρο σύμπλεγμα νοσηλευτικών, ακαδημαϊκών και ερευνητικών δραστηριοτήτων με υπερεθνική ακτινοβολία

Ο ρόλος του επιστήμονα είναι να επεξεργάζεται ιδέες τις οποίες η κοινωνία θα εξετάσει και θα αξιολογήσει ως προς το επιθυμητό και η κυβέρνηση ως προς το εφικτό. Οι ιδέες που, πολύ επιγραμματικά, προσπάθησα να μορφοποιήσω είναι βέβαιο ότι θα συναντήσουν αντιδράσεις. Νομίζω, όμως ότι είναι καιρός, επιτέλους, να αφήσουμε πίσω μας τη δαιμονολογία, τις ιδεοληψίες και τις υστερόβουλες «μάχες» για Θερμοπύλες του περασμένου αιώνα, να βγάλουμε το κεφάλι μας από την άμμο και να αναζητήσουμε σύγχρονες λύσεις που κινητοποιούν όλες μας τις δυνάμεις για την επιδίωξη του κοινού οφέλους για το σύνολο της κοινωνίας.

Διαβάστε επίσης

• Τι είναι το Γιν και το Γιανγκ;
• Παραοικονομία στην υγεία
• ΠΑΜΕ: Όχι στην ιδιωτικοποίηση – εμπορευματοποίηση της υγείας
• Ριβάλντο: λεφτά για Υγεία και Παιδεία και όχι Mundial!
• Υγεία και αθλητισμός