Οξεία χολοκυστίτιδα

Αιτιολογία

Στο 90-95% των περιπτώσεων, η οξεία χολοκυστίτιδα οφείλεται στην απόφραξη του κυστικού πόρου από κάποιο χολόλιθο (λιθιασική οξεία χολοκυστίτιδα). Το αποτέλεσμα της απόφραξης είναι διάταση (διόγκωση) της χοληδόχου κύστεως και οίδημα (πρήξιμο) και φλεγμονή του τοιχώματός της. Τις περισσότερες φορές, ο χολόλιθος μετατοπίζεται αυτόματα και η φλεγμονή υποχωρεί (60%).

Στο 5-10% των περιπτώσεων, η οξεία χολοκυστίτιδα οφείλεται σε άλλες αιτίες, (μη λιθιασική χολοκυστίτιδα) και παρατηρείται σε βαρέως πάσχοντες ασθενείς μετά από εκτεταμένα εγκαύματα, τραύματα, μεγάλες επεμβάσεις, by pass, ή παρατεταμένη παρεντερική σίτιση.

Στην ενότητα αυτή θα ασχοληθούμε με τη λιθιασική οξεία χολοκυστίτιδα.

Συμπτώματα – Κλινική εικόνα

Το πιο συχνό σύμπτωμα είναι ο πόνος στο δεξιό άνω τεταρτημόριο της κοιλίας (κωλικός). Οι ασθενείς συχνά έχουν παρόμοια επεισόδια κωλικού στο παρελθόν, που στην αρχή δύσκολα τα συσχετίζουν. Αλλα συμπτώματα είναι ναυτία, έμετος και πυρετός (38-38,5 °C).

Κατά την εξέταση του αρρώστου παρατηρείται έντονη ευαισθησία και σύσπαση στο δεξιό υποχόνδριο, που διαφοροποιεί το επεισόδιο της οξείας χολοκυστίτιδας, από ήπιους κωλικούς στο παρελθόν. Στο 1/3 των περιπτώσεων μπορεί ο χειρουργός ή παθολόγος να ψηλαφήσει τη χοληδόχο κύστη ή να προκαλέσει το σημείο Murphy (ψηλαφώντας και πιέζοντας στο δεξιό υποχόνδριο, λέμε στον άρρωστο να πάρει βαθειά ανάσα, οπότε λόγω του έντονου πόνου, διακόπτει την αναπνοή του)

Διάγνωση

Στον εργαστηριακό έλεγχο, στη γενική αίματος παρατηρείται ήπια αύξηση των λευκών αιμοσφαιρίων (12.000 με 14.000 ανά mm³). Επίσης στο βιοχημικό έλεγχο, μπορεί να έχουμε ήπια αύξηση της χολερυθρίνης (λιγότερο από 4 mgr/dl) της αλκαλικής φωσφατάσης, της αμυλάσης και των τρανσαμινασών.
Η πιο χρήσιμη εξέταση για τη διάγνωση της οξείας χολοκυστίτιδας ωστόσο είναι το υπερηχογράφημα (U/S), με ακρίβεια που φθάνει το 95%. Αυτό θα μας δείξει την ύπαρξη ή μη χολολίθων, την πάχυνση του τοιχώματος της χοληδόχου κύστεως που φλεγμαίνει, καθώς και το υγρό γύρω από αυτήν.

Αλλες πιο σπάνιες εξετάσεις είναι το σπινθηρογράφημα, κατά το οποίο αν δε γεμίσει η χοληδόχος κύστη με το ραδιοϊσότοπο, που χορηγείται, είναι ένδειξη απόφραξης του κυστικού πόρου, άρα και οξείας χολοκυστίτιδος.

Επιπλοκές

1. Εμπύημα (πυώδης χολοκυστίτις). Η απόφραξη της χοληδόχου κύστεως οδηγεί σε πολλαπλασιασμό των μικροβίων και έχει σαν αποτέλεσμα την πλήρωσή της από πύο. Οι ασθενείς με εμπύημα, μπορεί να είναι τοξικοί και να έχουν έντονη λευκοκυττάρωση και πυρετό με ρίγη (έως 40 βαθμοί Κελσίου). Η αντιμετώπιση είναι ενδοφλέβια χορήγηση αντιβιοτικών και χολοκυστεκτομή (αφαίρεση χοληδόχου κύστεως)

2. Διάτρηση (10%) μετά από νέκρωση του τοιχώματος (γάγγραινα). Μπορεί να έχει τις εξής τρεις μορφές:

α. Εντοπισμένη (περιορισμένη) διάτρηση με περικυστικό απόστημα. Είναι ο συνηθέστερος τύπος διάτρησης, που πρέπει να υποπτευόμαστε σε ένα ασθενή με χολοκυστίτιδα, όταν τα συμπτώματα επιδεινώνονται και ψηλαφούμε μάζα στο δεξιό υποχόνδριο. Ο ασθενής γίνεται τοξικός με πυρετό 39 βαθμούς Κελσίου και λευκά αιμοσφαίρια περισσότερα από 15.000 ανά mm3. Η αντιμετώπιση είναι χολοκυστεκτομή και παροχέτευση του αποστήματος, εάν η κατάσταση το επιτρέπει. Εάν ο άρρωστος είναι ασταθής γίνεται χολοκυστοστομία στο δέρμα (δηλαδή άδειασμα της χοληδόχου κύστεως προς τα έξω, με καθετήρα που τον προωθούμε από το δέρμα εντός αυτής)

β. Ελεύθερη διάτρηση με περιτονίτιδα. Συμβαίνει στο 1-2% των ασθενών, συχνά αρκετή πρώιμα. Ο πόνος εκεί που είναι εντοπισμένος, ξαφνικά γίνεται διάχυτος σε όλη την κοιλιά. Η αντιμετώπιση είναι χολοκυστεκτομή ή εάν η κατάσταση της υγείας του ασθενή δεν το επιτρέπει, χολοκυστοστομία. Οσο πιο γρήφορα γίνει η εγχείρηση, τόσο καλύτερη είναι η πρόγνωση.

γ. Χολοκυστεντερικό συρίγγιο. Στη φάση της φλεγμονής, η χοληδόχος κύστη προσκολλάται σε παρακείμενα κοίλα όργανα (στομάχι, δωδεκαδάκτυλο, παχύ έντερο), όπου σιγά σιγά εξελίσσεται νέκρωση του τοιχώματός της σε σημεία προσκόλλησης και ρήξη προς τον αυλό του εντέρου (συρίγγιο). Λόγω της αποσυμφόρησης της χοληδόχου κύστεως, η νόσος υποχωρεί. Εάν οι χολόλιθοι είναι μεγάλοι, μπορεί να φράξουν τον αυλό του λεπτού εντέρου (ειλεός), ή εάν η ρήξη γίνει προς το στομάχι, ο ασθενής μπορεί να κάνει εμετό, που να περιέχει τους χολόλιθους.Ωστόσο τις περισσότερες φορές το συρίγγιο, μπορεί να μείνει αδιάγνωστο και μην υποπτευθεί μετά την πάροδο της οξείας χολοκυστίτιδας. Η αντιμετώπιση είναι αφαίρεση της χοληδόχου κύστεως και σύγκλειση του συριγγίου.

Διαφορική διάγνωση

Η οξεία χολοκυστίτιδα πρέπει να διαφοροδιαγνωσθεί από καταστάσεις που προκαλούν παρόμοια κλινική εικόνα, όπως οξεία παγκρεατίτιδα, οξεία σκλωλικοειδίτιδα, πεπτικό έλκος με ή χωρίς διάτρηση.

Αντιμετώπιση

Ο ασθενής με την οξεία χολοκυστίτιδα, αφού διαγνωσθεί, εισάγεται στο νοσοκομείο, όπου του χορηγούνται ενδοφλεβίως οροί και αντιβιοτικά, που ποικίλουν ανάλογα με τη σοβαρότητα του περιστατικού. Γαι πάρα πολλά χρόνια η ανοικτή χολοκυστεκτομή ήταν η εγχείρηση επιλογής για την οξεία χολοκυστίτιδα, ενώ αντενδείκνυτο η λαπαροσκοπική. Ομως η αυξανόμενη εμπειρία στη λαπαροασκοπική έδειξε ότι όχι μόνο είναι ισάξια, αλλά πολλές φορές και πιο ενδεδειμένη, αφού ο άρρωστος μένει λιγότερο στο νοσοκομείο και επιστρέφει γρηγογότερα στη δουλεια του.

Για πολλές δεκαετίες το δίλημμα ήταν η χρονική στιγμή της χολοκυστεκτομής. Οι διαφορετικές απόψεις δημιούργησαν 2 σχολές όσον αφορά το σημείο αυτό.
Η πρώτη υποστηρίζει ότι, αφού ο χολόλιθος που προκαλεί την απόφραξη και φλεγμονή, μετατοπίζεται αυτόματα στο 60% των περιπτώσεων, καλό είναι να αποφεύγεται η εγχείρηση την περίοδο της θερμής φάσης (φλεγμονής) και να πραγματοποιείται ‘εν ψυχρώ’ σε δεύτερο χρόνο, μετά από 6 εβδομάδες.

Η δεύτερη που είναι και η επικρατέστερη, υποστηρίζει την άμεση χολοκυστεκτομή, τις πρώτες μέρες μετά την έναρξη των συμπτωμάτων εκτός και εάν υπάρχουν σοβαρές αντενδείξεις. Τα πλεονεκτήματά της, σε σύγκριση με την πρώτη, είναι:
– Οχι περισσότερες τεχνικές επιπλοκές κατά τη διάρκεια της εγχείρησης
– Λιγότερος χρόνος και μικρότερο κόστος νοσηλείας
– Μιρκότερη θνητότητα

Η λήψη της απόφασης για την εγχείρηση, θα στηριχθεί στην επικύρωση της διάγνωσης, στη γενικότερη κατάσταση του ασθενή, αλλά και στην ένδειξη επιπλοκών. Υπάρχουν όμως και περιπτώσεις επείγουσας χολοκυστεκτομής κι αυτές αναφέρονται στις επιπλοκές της οξείας χολοκυστίτιδος ή στην αλιθιασική χολοκυστίτιδα. Εάν η κατάσταση του αρρώστου είναι πολύ βαριά, μπορεί να γίνει χολοκυστοστομία με διαδερμικό καθετηριασμό της χοληδόχου κύστεως.

Εγχειρήσεις

1. Ανοιχτή χολοκυστεκτομή
Η τομή γίνεται είτε στη μέση γραμμή, πάνω από τον ομφαλό, ή στο δεξιό υποχόνδριο (τομή Kocher). Η επέμβαση ξεκινά με την απολίνωση του κυστικού πόρου και της κυστικής αρτηρίας, έτσι ώστε στη συνέχεια να ελαχιστοποιείται η αιμορραγία κατά τους χειρισμούς. Ακολουθεί η αποκόλληση της χοληδόχου κύστεως από το ήπαρ (συκώτι) και τέλος η αφαίρεση της. Αφού ελέγχουμε το πεδίο, τοποθετούμε ένα σωλήνα παροχέτευσης στη περιοχή, που τον διεκβάλλουμε απο το δέρμα.

2. Λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή
Ολοένα και αυξάνεται ο αριθμός των λαπαροσκοπικών χολοκυστεκτομών. Οσο μεγαλώνει η εμπειρία, τόσο περιορίζονται οι αντενδείξεις που αρχικά ήταν πολλές, με αποτέλεσμα σήμερα να μην εφαρμόζεται σε
– Μη ελεγχόμενες διαταραχές πηκτικότητας
– Χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια
– Συγγενή καρδιακή ανεπάρκεια
Τις περισσότερες φορές ολοκληρώνεται με επιτυχία, χωρίς να χρειάζεται να μετατραπεί σε ανοιχτή χολοκυστεκτομή (5%). Ωστόσο μία προηγηθείσα εγχείρηση στη περιοχή, ή παχυσαρκία μπορεί να δυσκολέψουν την επέμβαση.

Τεχνική
Αρχικά εισάγεται μία βελόνη στο ύψος του ομφαλού, μέσω της οποίας διοχετεύεται αέριο (διοξείδιο του άνθρακα), ώστε να διαταθεί (να φουσκώσει) η κοιλιά και έτσι να υπάρχει κενός χώρος, για να μπούν τα άλλα εργαλεία, χωρίς κίνδυνο τραυματισμού των σπλάχνων. Στη συνέχεια με μία μιρκή τομή στο ίδιο σημείο, εισάγεται η κάμερα, μέσω της οποίας βλέπουμε το εσωτερικό της κοιλιάς και με άλλες 2 ή 3 μικρές τομές, εισάγουμε τα υπόλοιπα εργαλεία, με τα οποία κάνουμε τη χολοκυστεκτομή, κάτω από τον άμεσο οπτικό έλεγχο που μας εξασφαλίζει η κάμερα. Ο χειρισμός των εργαλείων γίνεται εξωτερικά. Στο τέλος, η χοληδόχος κύστη αφαιρείται από τη μία από τρεις τομές που έχουμε κάνει.

Διαβάστε επίσης

Μαρία Κοπανίδη

Ειδική Παιδοχειρουργός