Αποφρακτικός ειλεός

Σε απόφραξη λεπτού εντέρου, στην απλή ακτινογραφία κοιλίας σε όρθια θέση, χαρακτηριστικό εύρημα είναι τα υδραερικά επίπεδα.

Σύντομη περιγραφή – ορισμός

Αποφρακτικός ειλεός ονομάζεται η αδυναμία προώθησης του εντερικού περιεχομένου, λόγω απόφραξης του αυλού του εντέρου. Η απόφραξη αυτή μπορεί να χαρακτηριστεί τέλεια, όταν όλος ο αυλός είναι κλειστός, ή ατελής, όταν είναι μερικώς αποφραγμένος, απλή, όταν αφορά μόνο τον αυλό του εντέρου ή ισχαιμική, όταν έχει επηρεαστεί η αιμάτωση του τοιχώματός του, που μπορεί να οδηγήσει μέχρι και σε νέκρωσή του. Κλειστή έλικα ονομάζεται η κατάσταση κατά την οποία υπάρχουν δύο τουλάχιστο σημεία απόφραξης και το τμήμα ανάμεσα σε αυτά λέγεται κλειστή έλικα.

Αιτιολογία

Ο ειλεός είναι η πιο συνηθισμένη χειρουργική πάθηση του λεπτού εντέρου. Τα κυριότερα αίτια είναι:
1. Συμφύσεις (60%), προκύπτουν μετά από ενδοκοιλιακή φλεγμονή ή μετά από χειρουργική επέμβαση και δεν είναι παρά η προσκόλληση των εντερικών ελίκων μεταξύ τους. Είναι η πιο συχνή αιτία μηχανικού ειλεού.
2. Κήλη: Εγκλωβισμός εντερικών ελίκων μέσα σε αυτήν. Η κήλη μπορεί να αφορά το κοιλιακό τοίχωμα (βουβωνοκήλη, μηροκήλη κλπ), να είναι εσωτερική (επιπλοϊκό τρήμα Winslow) ή να δημιουργείται ανάμεσα σε κολλημένες έλικες. Επίσης ευένδοτη θέση είναι και δίπλα σε κάθε είδους στομία (ειλεοστομία).
3. Ογκοι (20%) είτε προβάλλουν μέσα στον αυλό και τον αποφράσσουν, είτε προκαλούν εγκολεασμό και απόφραξη.
4. Εγκολεασμός: Ενα τμήμα εντέρου εγκολεάζεται – προωθείται και εγκλωβίζεται εντός του αυλού του αμέσως περιφερικότερου τμήματος (όταν υπάρχει πολύποδας, μάζα, φλεγμονή κ.α.)
5. Συστροφή (Volvulus) προκύπτει από την περιστροφή των εντερικών ελίκων γύρω από κάποιο σταθερό σημείο.
6. Ξένα σώματα: μπορεί να φράζουν το λεπτό έντερο.
7. Χολόλιθοι: αν μετά από χολοκυστεντερικό συρίγγιο (δηλαδή προσκόλληση της χοληδόχου κύστεως σ΄έλικα εντέρου και ρήξη του τοιχώματός της προς αυτή) περάσει ένας μεγάλος χολόλιθος σε μία εντερική έλικα, μπορεί να την αποφράξει.
8. Φλεγμονώδεις νόσοι
9. Στένωση: προκαλείται μετά από ακτινοβολία, χειρουργικό τραύμα, κακή αιμάτωση του εντέρου
10. Ινοκυστική νόσος: προκαλεί βαθμιαία στους ενήλικες μερική απόφραξη του περιφερικού ειλεού (τελικού τμήματος λεπτού εντέρου) και του δεξιού κόλου.
11. Αιμάτωμα: μπορεί να προκληθεί στο τοίχωμα του λεπτού εντέρου, σε κάποιον ασθενή που παίρνει αντιπηκτικά.

Μόνο το 15% των αποφράξεως αφορά το παχύ έντερο. Το συνηθέστερο σημείο είναι το σιγμοειδές. Τα αίτια είναι παρόμοια με αυτά του λεπτού εντέρου
1. Καρκίνος παχέως εντέρου (65%)
2. Συστροφή παχέως εντέρου (5%)
3. Εκκολπωμάτωση (20%
4. Φλεγμονώδεις νόσοι
5. Κοπρόλιθοι
6. Καλοήθεις όγκοι
7. Σπάνιες αιτίες, όπως εγκολεασμός στους ενήλικες ή συγγενείς (εκ γενετής) ινώδεις ταινίες, που αποφράσσουν τον αυλό του παχέως εντέρου.

Παθοφυσιολογία

Το τμήμα του εντέρου που βρίσκεται πριν την απόφραξη διατείνεται και γεμίζει με αέρια και υγρά, που δεν μπορούν να προχωρήσουν. Λόγω της στάσης του περιεχομένου του εντέρου, αρχίζουν να αναπτύσσονται μικρόβια που με τη δράση τους παράγουν αέρια που φουσκώνουν κι άλλο τις εντερικές έλικες. Σον αυλό όμως του εντέρου συσσωρεύονται και υγρά που παράγονται από το πεπτικό σύστημα και που δεν μπορούν να απορροφηθούν λόγω της απόφραξης. Ετσι σιγά σιγά ο αυλός του εντέρου διατέινεται, πιέζει το τοίχωμά του κι αναγκάζει υγρό από το τοίχωμα να εξέλθει προς την περιτοναϊκή κοιλότητα.

Το έντερο στην προσπάθειά του να σπρώξει το περιεχόμενό του αυξάνει τον περισταλτισμό του (την κινητικότητά του). Ετσι παράγονται οι ήχοι προσπάθειας ή βορβορυγμοί που ακούμε με τα ακουστικά. Προοδευτικά, το έντερο κουράζεται, ατονεί και τελικά, όταν έχει διαταθεί πάρα πολύ, σταματά (παραλυτικός ειλεός). Εάν τέλος μιλάμε για ισχαιμική απόφραξη, εκτός όλων των παραπάνω, λόγω της ισχαιμίας του εντερικού τοιχώματος, συμβαίνει γάγγραινα και διάτρησή του.

Συμπτώματα και σημεία

Ανάλογα με το σημείο της απόφραξης υπάρχει ένα ευρύ φάσμα συμπτωμάτων:
α) Υψηλή απόφραξη (έως την αρχή της νήστιδος): Εμετος και πόνος ψηλά στο υπογάστριο (στην πάνω κοιλία και προς το κέντρο)
β) Μέση και χαμηλή απόφραξη (νήστιδα και περιφερικός ειλεός): κωλικοειδής πόνος γύρω από τον ομφαλό. Κάθε επεισόδιο κωλικού, διαρκεί λίγα δευτερόλεπτα εώς λεπτά, έχει αυξομειώμενη ένταση και υποτροπιάζει κάθε λίγα λεπτά. Οι έμετοι ακολουθούν τον πόνο και μπορεί να εμφανιστούν και μετά από λίγες ώρες. Οσο πιο περιφερικά είναι η απόφραξη, τόσο μεγαλύτερη η πιθανότητα οι έμετοι να είναι κοπρανώδεις. Αρχικά εάν υπάρχουν κόπρανα και αέρια στο παχύ έντερο, μπορεί να παρατηρηθεί κένωση, όμως τελικά εγκαθίσταται πλήρης αναστολή αερίων και κοπράνων.
γ) Η απλή μηχανική απόφραξη του παχέως εντέρου, μπορεί να είναι ύπουλη.

Ο πόνος είναι βύθιος κι εντοπίζεται στο υπογάστριο (κατώτερη κοιλία). Εάν είναι συνεχής, είναι ένδειξη περιτονίτιδος ή εντερικής ισχαιμίας. Δυσκοιλιότητα ή αναστολή των κενώσεων, είναι σημείο πλήρους απόφραξης. Πολλές φορές ακούγονται έντονοι ήχοι (βορβορυγμοί), που συνοδεύουν τα επεισόδια πόνου. Ο εμετός είναι καθυστερημένη εκδήλωση και μπορεί και να λείπει τελείως.

Η φυσική εξέταση δείχνει φουσκωμένη κοιλιά και ορατά περισταλτικά κύματα (κινήσεις εντέρου) στο τοίχωμα της κοιλιάς. Στην ακρόαση, ακούμε υψηλής συχνότητας μεταλλικούς ήχους. Στην φηλάφηση διαπιστώνουμε εντοπισμένη ευαισθησία, ή διάχυτη (περιτονίτιδα) μάζα (στραγγαλισμένη έλικα εντέρου). Στη δακτυλική εάν υπάρχει αίμα, είναι ένδειξη εγκολεασμού ή καρκίνου.

Διάγνωση

Κατά τον εργαστηριακό έλεγχο η γενική αίματος λόγω της μεγάλης απώλειας υγρών, δείχνει αιμοσυμπύκνωση (υψηλός αιματοκρίτης). Εάν υπάρχει στραγγαλισμός εντέρου, τα λευκά αιμοσφαίρια θα είναι αυξημένα, όπως επίσης και η αμυλάση του αίματος. Επίσης υπάρχει διαταραχή των ηλεκτρολυτών (υπονατριαιμία, υποκαλιαιμία), διαταραχές των αερίων του αίματος και υψηλό ειδικό βάρος των ούρων.

Κατά τον ακτινολογικό έλεγχο, σε περίπτωση απόφραξης λεπτού εντέρου, στην απλή ακτινογραφία κοιλίας σε όρθια και ύπτια θέση, έχουμε υδραερικά επίπεδα στις εντερικές έλικες που έχουν κλιμακωτή κατανομή. Το παχύ έντερο δεν περιέχει αέρα. Σε επιπλοκές διαπιστώνεται ελεύθερο υγρό ή αέρας (στη διάτρηση του εντέρου) ή υδραερικά επίπεδα εκτός των εντερικών ελίκων. Σε περίπτωση απόφραξης του παχέως εντέρου, στην απλή ακτινογραφία, το διατεταμένο παχύ έντερο, δίνει την εικόνα κορνίζας που πλαισιώνει την περιτοναϊκή κοιλότητα.Ο βαριούχος υποκλισμός συχνά χρησιμοποιείται για να δείξει το σημείο της απόφραξης.

Αντιμετώπιση

Στον ασθενή τοποθετείται ρινογαστρικός σωλήνας για αποσυμφόρηση. Υγρά αντιβιοτικά χορηγούνται δια μέσω ενδοφλέβιας οδού και κάποιες φορές τοποθετείται και κεντρικός φλεβικός καθετήρας, για τον υπολογισμό των αναγκών σε υγρά του οργανισμού. Συνήθως δίνονται φυσιολογικός ορός ή κρυσταλλοειδή διαλύματα (Ringer’s). Η ικανοποιητική διούρηση ελέγχεται με ουροκαθετήρα.

Δείγματα αίματος στέλνονται στο εργαστήριο για εξετάσεις και προσδιορισμό ομάδας αίματος και διασταύρωση.

Οι ακτινογραφίες που ακολουθούν δείχνουν απουσία αέρα στο ορθό και ευρήματα απόφραξης.
Βαριούχος υποκλισμός γίνεται για να διαπιστωθεί ή όχι απόφραξη στο παχύ έντερο.

Οι περισσότερες αποφράξεις του λεπτού εντέρου λύονται χωρίς την χειρουργική αντιμετώπιση. Οι ενδείξεις χειρουργείου είναι
– Η ένδειξη ή η υποψία αγγειακής βλάβης του εντέρου
– Επιδείνωση της κατάστασης του ασθενή
– Απόφραξη πάνω από τρεις ημέρες

Εάν η προεγχειρητική προετοιμασία είναι σωστή, η θνητότητα και οι επιπλοκές μειώνονται στους αρρώστους με απλή μηχανική απόφραξη, που θα χειρουργηθούν τις πρώτες ημέρες.

Εγχείρηση

Ο χρονικός προσδιορισμός της επέμβασης είναι σημαντικός. Ο στραγγαλισμός του εντέρου, η κλειστή έλικα, η απόφραξη του παχέος εντέρου και η πρώιμη μηχανική απόφραξη απαιτούν άμεση εγχείρηση. Η απόφραξη αντιμετωπίζεται με την κατάλληλη κάθε φορά εγχείρηση, λύση των συμφύσεων, ανάταξη του εγκολεασμού και της περισφιγμένης κήλης, εκτομή του αποφραχθέντος εντέρου ή του νεκρωμένου, εντεροστομίες ή εντεροτομές για απομάκρυνση π.χ. χολολίθων ή πιλλημάτων (τριχοπίλλημα, φυτοπίλλημα).

Εάν υπάρχουν συμφύσεις, μπορεί να εντοπίζονται σε πολλαπλά σημεία. Ελέγχουμε τη βιωσιμότητα του εντέρου, βλέποντας το χρώμα του εντέρου να επιστρέφει στο φυσιολογικό, όπως και η περισταλτικότητά του, φηλαφούμε τις σφύξεις της μεσεντερίου αρτηρίας ή χρησιμοποιούμε το Doppler για βοήθεια. Εάν έχουμε αμφιβολίες για τη βιωσιμότητα του εντέρου, ίσως χρειασθεί επανεγχείρηση σε ένα εικοσιτετράωρο.

Διαβάστε επίσης

Μαρία Κοπανίδη

Ειδική Παιδοχειρουργός