Κήλη οισοφαγικού τρήματος - Γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση

Σύντομη περιγραφή – ορισμός

Μιλώντας για κήλη οισοφαγικού τρήματος, αναφερόμαστε σε δύο τύπους. Στην παραοισοφαγοκήλη και στην κατ΄επολίσθηση κήλη. Η παραοισοφαγοκήλη αποτελεί ποσοστό μικρότερο του 10%, όσον αφορά τους 2 τύπους, ενώ σπάνια μπορεί να συνυπάρχει με την κατ΄επολίσθηση κήλη. Στην παραοισοφαγοκήλη, όλο ή μέρος του στομάχου προβάλλει (εισέρχεται) στο θώρακα, διαμέσου του οισοφαγικού τρήματος, ενώ το σημείο σύνδεσης του οισοφάγου με το στομάχι (οισοφαγογαστική συμβολή) παραμένει στη φυσιολογική του θέση, μέσα στη κοιλιά. Στη κατ επολίσθηση κήλη, η γαστροοισοφαγική συμβολή ολισθαίνει (γλιστράει) μαζί με μέρος του στομάχου, από την κοιλιά στο θώρακα, διαμέσου του οισοφαγικού τρήματος. Μικρού βαθμού κατ επολίσθηση κήλη είναι αρκετά συχνή, χωρίς να δημιουργεί ιδιαίτερα προβλήματα και δε χρειάζεται θεραπεία. Αποτελεί πρόβλημα, όταν συνοδεύεται από σημαντικού βαθμού παλινδρόμηση του περιεχομένου του στομάχου προς τον οισοφάγο, με αποτέλεσμα να δημιουργείται ερεθισμός (οισοφαγίτιδα). Στη συνέχεια θα γίνει αναφορά σε αυτού του είδους τη γαστροοοισοφαγική παλινδρόμηση και τις συνέπειές της.

Ανατομία

Ο οισοφάγος είναι ένας μυϊκός σωλήνας, που διέρχεται από το θώρακα στην κοιλιά, διαμέσου του οισοφαγικού τμήματος του διαφράγματος. Φυσιολογικά, ένα τμήμα του (2-4 εκ) βρίσκεται ενδοκοιλιακά (εντός της κοιλιάς), όπου μεταπίπτει στο στομάχι. Το σημείο της ένωσης οισοφάγου – στομάχου παραμένει στη θέση του (ενδοκοιλιακά), με τη βοήθεια αναδιπλώσεων του περιτοναίου στο στομάχι και του φρενοοισοφαγικού συνδέσμου στον οισοφάγο.

Συμπτώματα

Τα συμπτώματα της παραοισοφαγοκήλης, που δεν έχει κάνει επιπλοκές συνήθως εμφανίζονται στους ενήλικες και είναι ερυγές (ρεψίματα), ένα αίσθημα βάρους στο κατώτερο σημείο του θώρακα, μετά το φαγητό και αίσθημα παλμών. Στη σπάνια περίπτωση που συνυπάρχει με την κατ΄επολίσθηση μπορεί ο ασθενής να παρουσιάσει και οπισθοστερνικό καύσος, λόγω γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης.
Στη περίπτωση της κατ επολίσθηση κήλης τα συμπτώματα είναι καυστικός πόνος πίσω από το στέρνο ή στο άνω μέρος της κοιλίας, συνήθως μετά από γεύμα ή κατά τη διάρκεια του ύπνου, ή όταν ο ασθενής είναι ξαπλωμένος ανάσκελα. Ο πόνος παρέρχεται μερικώς ή πλήρως με λήψη υγρών (νερού) ή αντιόξινων φαρμάκων ή αφού ο ασθενής αλλάξει θέση (καθιστική ή όρθια). Πολλές φορές νιώθει πικρή ή ξινή γεύση ως το λαιμό ή το στόμα, κυρίως εάν είναι ξαπλωμένος. Η ναυτία και ο έμετος παρατηρούνται κυρίως σε βρέφη, παρά σε ενήλικες. Στη μικρή αυτή ηλικία, η νόσος μπορεί να εκδηλωθεί με αναιμία ή και με συμπτώματα από το αναπνευστικό (δύσπνοια) σαν αποτέλεσμα εισρόφησης και πολλές φορές μπορεί να παραπλανήσει τον γιατρό στην άμεση διάγνωση. Τέλος η δυσφαγία (δυσκολία στην κατάποση) μπορεί να είναι το κυριότερο σύμπτωμα, όταν όμως παρουσιαστεί σημαίνει μία πιο προχωρημένη νόσο και μεγαλύτερη πιθανότητα για επιπλοκές.

Διάγνωση

Η διάγνωση της κατ΄επολίσθηση κήλης περιλαμβάνει τον ακτινολογικό έλεγχο (βαριούχο γεύμα), που σε ένα ποσοστό 85% θα υποδείξει την παλινδρόμηση, ή ακόμα και τις επιπλοκές αυτής, τη στένωση και εξέλκωση του οισοφάγου. Ειδικές διαγνωστικές εξετάσεις είναι:
– Η οισοφαγοσκόπηση με λήψη βιοψιών (βοηθά κυρίως στη διάγνωση οισοφαγίτιδας και στον αποκλεισμό προκαρκινωματωδών καταστάσεων, όπως οισοφάγου Barrett)
– Σπινθηρογράφημα
– Μέτρηση του ρΗ 24ώρου, του κατωτέρου οισοφάγου
– Μανομετρία οισοφάγου (μέτρηση της πίεσης του οισοφαγικού σφιγκτήρα)

Διαφορική Διάγνωση

Πολλές παθήσεις της κοιλιάς ή του θώρακα μιμούνται στα συμπτώματα την κατ΄επολίσθηση κήλη. Τέτοιες είναι η χολολιθίαση, η εκκολπωματίτις, το πεπτικό έλκος, η αχαλασία, η στηθάγχη.

Επιπλοκές

Οι επιπλοκές της παραοισοφαγοκήλης είναι αιμορραγία, περίσφιξη, απόφραξη του στομάχου, κυρίως εάν όλο το στομάχι έχει εισέλθει στο θώρακα. Σ΄αυτή την κήλη, μπορεί στο θώρακα να συμπαρασυρθούν ακόμα και το λεπτό ή το παχύ έντερο ή και ο σπλήνας.
Οι κυριότερες επιπλοκές της κατ επολίσθηση κήλης είναι η οισοφαγίτιδα, λόγω παλινδρόμησης υγρών από το στομάχι, μικρές εξελκώσεις στον οισοφάγο, οισοφάγος Barrett (δηλαδή αντικατάσταση των φυσιολογικών κυττάρων-πλακώδες επιθήλιο, από άλλου είδους κύτταρα-κυλινδρικό επιθήλιο, που μπορεί να οδηγήσει σε αδενοκαρκίνωμα), καθώς και πνευμονία από εισρόφηση, πνευμονικό απόστημα και άσθμα.

Θεραπεία

Η θεραπεία της παραοισοφαγοκήλης είναι χειρουργική για να προλάβει τον κίνδυνο των επιπλοκών, που μπορεί να παρουσιάστούν, ακόμα και σε ασυμπτωματικούς ασθενείς. Η εγχείρηση έχει σκοπό να επαναφέρει το στομάχι (να το ανατάξει) μέσα στην κοιλιά, να το στερεώσει στο πρόσθιο κοιλιακό τοίχωμα (πρόσθια γαστροπηξία) και να μειώσει το χάσμα του οισοφαγικού τρήματος. Τα αποτελέσματα της χειρουργικής αντιμετώπισης είναι εξαιρετικά.

Η θεραπεία της κατ΄επολίσθηση κήλης μπορεί να είναι είτε μη χειρουργική είτε χειρουργική.
Μη χειρουργική θεραπεία. Πάνω από τους μισούς ασθενείς δεν παρουσιάζουν προβλήματα και δε χρειάζονται ειδική θεραπεία. Η πλειονότητα αντιμετωπίζεται με οδηγίες όπως αποφυγή γεύματος πριν την κατάκλιση, ανύψωση της κεφαλής όταν ξαπλώνει, συχνά και μικρά γεύματα μη λιπαρά και με πολλά λευκώματα. Τέλος φάρμακα, όπως σιζαπρίδη και μετοκλοπραμίδη μπορεί να χρησιμοποιηθούν. Στις μέτριες οισοφαγίτιδες χορηγούνται για 8-12 εβδομάδες αναστολής των Η2 υποδοχέων (ρανιτιδίνη-σιμετιδίνη). Πολύ καλύτερα αποτελέσματα έχει και η χορήγηση ομεπραζόλης. Συχνό φαινόμενο όμως είναι η υποτροπή, μετά τη διακοπή των φαρμάκων, αφού αυτά θεραπεύουν το σύμπτωμα και όχι τη νόσο.

Χειρουργική θεραπεία. Οι ασθενείς, που θα καταλήξουν να χειρουργηθούν είναι όσοι
1. έχουν συμπτώματα παρά την καλή φαρμακευτική θεραπεία
2. αρχίζουν να εμφανίζουν ή έχουν εγκαταστήσει ήδη στενώσεις, παρά τη φαρμακευτική αγωγή
3. έχουν πλήρη μηχανική ανεπάρκεια του σφιγκτήρα του οισοφάγου (πίεση μικρότερη από 6mm Hg)
Αυτοί αποτελούν ένα ποσοστό περίπου 15%. Η εγχείρηση μπορεί να πραγματοποιηθεί είτε δια της κοιλιάς (διακοιλιακή προσπέλαση), είτε δια του θώρακα (διαθωρακική προσπέλαση). Η πιο συνήθης επέμβαση είναι η θολοπλαστική κατά Niessen, κατά την οποία τυλίγεται ο θόλος του στομάχου γύρω από τα κατώτερα 3-4 cm οισοφάγου και ράβεται στη θέση αυτή, με αποτέλεσμα ο γαστροοισοφαγικός σφιγκτήρας, να περνά διαμέσου ενός τούνελ στομάχου. Ταυτόχρονα το χάσμα στο οισοφαγικό τρήμα, στενεύει με ραφές. Σε ένα ποσοστό 90% τα αποτελέσματα της εγχείρησης είναι πολύ καλά.
Αλλες εγχειρήσεις είναι η θολοπλαστική Mark-Belsey-IV, η οποία γίνεται από το θώρακα και η οπίσθια γαστροπηξία κατά Hill, που γίνεται από την κοιλιά.

Διαβάστε επίσης

Μαρία Κοπανίδη

Ειδική Παιδοχειρουργός