Η φυματιναντίδραση Mantoux είναι μία δερματική δοκιμασία, με την οποία ελέγχεται η ευαισθησία του δέρματος στη φυματίνη (πρωτείνη του μυκοβακτηριδίου της φυματίωσης) και αποτελεί τον πιο ευαίσθητο δείκτη για την διάγνωση της φυματίωσης.

Η φυματιναντίδραση είναι συνήθως αντίδραση επιβραδυνόμενου (μετά από 48 ώρες) τύπου που οδηγεί στην εμφάνιση οιδήματος (πρήξιμο), διηθήσεως (βλάβη σε βάθοςσκληρία) και ερυθρότητας (κοκκινίλα) στο σημείο έγχυσης της φυματίνης. Μπορεί όμως να παρατηρηθεί και άμεσου τύπου αντίδραση προς τη φυματίνη ή τα έκδοχα της, που όμως εξαφανίζεται σε 24 ώρες.

Η ειδικότητά της ποικίλλει από 50-100% και εξαρτάται από την συχνότητα των λοιμώξεων από άτυπα μυκοβακτηρίδια σε κάθε περιοχή.

Είδη φυματίνης

Υπάρχουν δύο είδη φυματίνης, η παλαιά και η κεκαθαρμένη. Η κεκαθαρμένη φυματίνη PPD-S είναι το ίζημα (κατακάθι) πρωτεϊνών διηθήματος παλαιάς φυματίνης (παράγεται από καλλιέργεια μυκοβακτηριδίου της φυματίωσης σε ζωμό, αποστειρώνεται και συμπυκνώνεται με θέρμανση) επεξεργασμένο με θεϊικό αμμώνιο, ώστε να περιέχει λιγότερους πολυσακχαρίτες και πυρηνικό οξύ.
Το 0,1 ml φυματίνης PPD-S περιέχει 1 TU (μονάδες φυματίνης), 5 TU και 250 TU. Πιο συχνά χρησιμοποιείται αυτή που περιέχει 5 TU.

Η PPD-S μιας μονάδας (αραιό διάλυμα) συνιστάται σε ασθενείς με οζώδες ερύθημα ή φλυκταινώδη επιπεφυκίτιδα για να αποφευχθεί πρόκληση νεκρωτικής φυματιναντίδρασης ή επιδείνωση της βλάβης, αντίστοιχα.

Οσον αφορά τα πυκνότερα διαλύματα των 250 TU, ούτε τα θετικά αποτελέσματα μπορούν να αξιολογηθούν, ιδιαίτερα σε περιοχές με αυξημένη συχνότητα λοιμώξεων από άτυπα μυκοβακτηρίδια, επειδή δεν υπάρχει ακριβής αντιστοιχία με τα συνήθη διαλύματα, αλλά ούτε και τα αρνητικά, αν και ελαχιστoποιούν την πιθαvότητα φυματιώδους λοίμωξης, μπορούν να αποκλείσουν τη νόσο.

Στην Ελλάδα κυκλοφορεί η κεκαθαρμένη φυματίνη IP-48 (Institute Pasteur-48) που περιέχει 10 μονάδες (=5 TU PPD-S) ανά 0,1 ml.

Η φυματίνη δεν πρέπει να μεταφέρεται από φιαλίδιο σε φιαλίδιο, πρέπει να λαμβάνεται άσηπτα από το φιαλίδιο, να φυλάσσεται σε ψύξη και όχι σε κατάψυξη, να μην εκτίθεται στο φως και να μην παραμένει περισσότερο από 1 ώρα σε πλαστική σύριγγα.

Πότε γίνεται η Mantoux

Σε παιδιά τα οποία ανήκουν σε ομάδα υψηλού κινδύνου (χώρες με μεγάλη συχνότητα φυματίωσης) συνιστάται να γίνεται κάθε χρόνο ενώ, για παιδιά τα οποία ανήκουν σε ομάδα χαμηλού κινδύνου, η Mantoux συνιστάται να γίνεται στις ηλικίες των 15 μηνών, 4-6 ετών και στην εφηβεία (14-16 ετών).

Που γίνεται

Στο κέντρο του πάνω τριτημορίου της καμπτικής (εσωτερική) επιφανείας του πήχεως (βραχίονα).

Πως γίνεται

Χρησιμοποιείται ειδική γυάλινη ή πλαστική σύριγγα και βελόνα πλατίνας (αριθμός 26) ή ατσαλιού (αριθμός 27). Αφού καθαρισθεί το δέρμα με οινόπνευμα και στεγνώσει, χορηγούμε με βραχεία βελόνα, της οποίας η τρύπα είναι στραμμένη προς τα άνω, αυστηρά ενδοδερμικά (μέσα στο δέρμα) 0,1 ml διαλύματος κεκαθαρμένης φυματίνης, ώστε να σχηματιστεί λευκόςπομφός (φυσσαλίδα) διαμέτρου 6-10 χιλιοστά. Εάν δεν σχηματισθεί πομφός, η ένεση επαναλαμβάνεται σε άλλη θέση. Η μέθοδος αυτή εξασφαλίζει ακριβή δόση και επιτρέπει ποσοτική εκτίμηση του αποτελέσματος και γι’αυτό δίκαια θεωρείται ως η ακριβέστερη μέθοδος.

Πότε ελέγχεται το αποτέλεσμα

Η ανάγνωση του αποτελέσματος πρέπει να γίνεται μετά 48-72 ώρες, οπότε και μεγιστοποιείται η αντίδραση. Στην περίπτωση που η Mantoux γίνεται για πρώτη φορά, η αντίδραση αυξάνεται και μετά τις 72 ώρες. Η αντίδραση ελάχιστα μικραίνει πριν από την 5η μέρα.

Πως αξιολογείται

Το αποτέλεσμα μετριέται σε χιλιοστά και αξιολογείται η μέγιστη εγκάρσια προς τον επιμήκη άξονα του αντιβραχίου διάμετρος της διήθησης (σκληρίας) και όχι της ερυθρότητας (κοκκινίλα). Ο προσδιορισμός των ορίων της διήθησης πρέπει να γίνεται με άπλετο φως και είναι ευκολότερος όταν ο αγκώνας είναι σε μικρή κάμψη και γίνεται ή με ψηλάφηση ή με τη χρήση ενός κοινού “στυλό” διαρκείας.

Η δεύτερη μέθοδος (γνωστή ως “Ballpoint pen”) θεωρείται καλύτερη και καθιερώθηκε από το Sokol το 1975. Κατ’ αυτήν τοποθετείται το στυλό σε απόσταση 2-3 cm από το υποτιθέμενο όριο της διήθησης. Σύρεται το στυλό εγκάρσια ως προς τον επιμήκη άξονα του πήχη από την περιφέρεια προς το κέντρο εφαρμόζοντας τόση πίεση ώστε να δημιουργείται ελαφρό βαθούλωμα στο δέρμα. Μόλις φτάσει το στυλό στο όριο της διήθησης δεν προχωρεί άλλο. Ετσι σημειώνεται το ένα όριο. Επαναλαμβάνεται το ίδιο από την αντίθετη πλευρά και σημειώνεται το άλλο όριο.

Η διήθηση μετράται σε χιλιοστά, τοποθετώντας το χάρακα εγκάρσια ως προς τον επιμήκη άξονα του πήχη μεταξύ των εσωτερικών άκρων των δύο γραμμών.

Η φυματιναντίδραση θετικοποιείται 3-12 εβδομάδες μετά την έναρξη της φυματιώδους λοίμωξης. Η θετική φυματιναντίδραση είναι δείκτης μόνο της λοίμωξης και όχι της εντόπισης, της έκτασης ή της επινέμησης της νόσου και σε πολύ μεγαλο βαθμό ούτε της βαρύτητας της λοίμωξης.

Η αρνητική Μantουx δεν αποκλείει μόλυνση ή νόσο. Ενας μεγάλος αριθμός παραγόντων που σχετίζονται με τη τεχνική της δερμοαντίδρασης, αλλά και με παράγοντες του ξενιστή, μπορεί να επηρεάσουν το αποτέλεσμα. Κατά την εκτίμηση της φυματιναντίδρασης πρέπει να λαμβάνονται υπόψη το είδος της φυματίνης, η αραίωσή της και η δόση της.

Οταν γίνονται 5 TU PPD-S, η Mantoux χαρακτηρίζεται ως:
1. αρνητική αν η διήθηση κυμαίνεται από 0-4 mm,
2. αμφίβολη αν κυμαίνεται από 5-9 mm και
3. θετική αν είναι ίση ή μεγαλύτερη των 10 mm. κυρίως σε
1. Μετανάστες από χώρες με υψηλό δείκτη διαμόλυνσης.
2. Τρόφιμους φυλακών, ιδρυμάτων κ.λπ.
3. Ατομα με ανεπαρκής ιατρική παρακολούθηση
4. Νοσηλευτικό προσωπικό
5. Ασθενείς με χρόνια νοσήματα (σακχ. διαβήτης, νεφρική ανεπάρκεια)
6. Βρεφική, παιδική ηλικία.

Οσο μεγαλύτερη των 10 mm είναι η διήθηση τόσο είναι πιθανότερο η λοίμωξη να οφείλεται σε μυκοβακτηρίδιο της φυματίωσης και όχι σε άτυπα μυκοβακτηρίδια.

Ως θετική αξιολογείται η αντίδραση με διάμετρο ίση ή μεγαλύτερη των 5 χιλιοστών σε παιδιά που::
1. έχουν έλθει πρόσφατα σε επαφή με νοσούντα,
2. έχουν ανοσοανεπάρκεια (π.χ λοίμωξη από ΗIV),
3. χρονίως υποσιτίζονται ή
4. έχουν υπολειμματικά ακτινολογικά ευρήματα παλαιότερης φυματίωσης
5. όταν υπάρχει ιστορικό έκθεσης στη νόσο, κλινική συμπτωματολογία ή ακτινολογικά ευρήματα συμβατά με φυματίωση.

Αν το αποτέλεσμα της Mantoux είναι αμφίβολο ή αν αμφισβητείται η τεχνική της, επαναλαμβάνεται αμέσως αλλά σε σημείο που απέχει τουλάχιστον 5 cm από την προηγούμενη ή καλύτερα στο άλλο αντιβράχιο.

Αιτίες ψευδώς θετικής φυματιναντίδρασης είναι:
· η διασταυρωμένη ευαισθησία προς άλλα άτυπα μυκοβακτηρίδια και
· ο εμβολιασμός με εμβόλιο φυματίωσης BCG.

Οταν έχει προηγηθεί εμβολιασμός με BCG προκύπτουν προβλήματα στην ερμηνεία της Mantoux, γιατί η διάκριση της Mantoux μετά από φυσική μόλυνση από εκείνης μετά από εμβόλιο BCG είναι αδύνατη. Ο συνήθης εργαστηριακός έλεγχος, δηλαδή γενική αίματος, ταχύτητα καθίζησης C-αντιδρώσα πρωτείνη, δεν βοηθά αφού συνήθως αυτός ο έλεγχος είναι φυσιολογικός στη φυσική μόλυνση.

Οταν βρεθεί Mantoux πάνω από 10 χιλ. σε παιδί μετά από BCG, ειδικά όταν προέρχεται από χώρα με υψηλό δείκτη διαμόλυνσης (μεγάλη συχνότητα φυματίωσης), πρέπει να αποκλεισθεί η πιθανότητα φυσικής επιλοίμωξης λαμβάνοντας υπόψη τον χρόνο που έχει περάσει από τον εμβολιασμό, την παρουσία κλινικών και ακτινολογικών ευρημάτων συμβατών με νόσηση και την ύπαρξη ατόμου στο περιβάλλον με ενεργό φυματίωση. Σε όλες τις άλλες περιπτώσεις Mantoux μετά από BCG μεγαλύτερη των 15 χιλιοστά συνήθως δεν αποδίδεται στο BCG.

Η φυματιναντίδραση μπορεί να αποβεί ψευδώς αρνητική σε:
1. κακή συντήρηση της φυματίνης, κακή τεχνική (δεν γίνει αυστηρά ενδοδερμικά αλλά υποδόρια, δεν χορηγηθεί σε σωστή δόση, όταν δεν εκτελείται αμέσως (σε λιγότερο από μία ώρα) μετά την αναρρόφηση της φυματίνης στη σύριγγα, ή όταν έχουμε τοπική αιμορραγία) και επιπόλαιη ανάγνωσή της
2. βαριά συστηματική μορφή φυματίωσης (κεχροειδής φυματίωση, φυματιώδη περιτονίτιδα),
3. μακρά διάρκεια της λοίμωξης (η φυματιναντίδραση έχει την τάση να φθίνει με την πάροδο του χρόνου),
4. χρόνιο υποσιτισμό,
5. νεογνά,
6. χορήγηση ανοσοκατασταλτικών και
7. συνύπαρξη άλλων παραγόντων όπως είναι: α) ιογενείς νόσοι (ιδιαίτερα ιλαρά, ανεμευλογιά, γρίππη) ή εμβολιασμός με ζωντανούς ιούς, β) κακοήθειες του λεμφικού ιστού, γ) συμπαγείς όγκοι και δ) σαρκοείδωση.

Στις περιπτώσεις που χρησιμοποιείται φυματίνη που προέρχεται από διήθημα καλλιέργειας μυκοβακτηριδίων ανθρώπειου αλλά και βοείου τύπου, όπως συμβαίνει με τη φυματίνη IP-48 και τη φυματίνη της Merieux η διάμετρος της φυματιναντίδρασης συχνά υπερβαίνει τα 10 mm και μπορεί να φθάσει και τα 30 mm.

Δοκιμασίες πολλαπλών νυγμών

Εκτός την ενδοδερμική ένεση κατά Mantoux, από το όνομα του Γάλλου γιατρού Charles Mantoux ο οποίος και την εισηγήθηκε το 1908, υπάρχουν και οι δοκιμασίες πολλαπλών νυγμών(δοκιμασία Heaf, δοκιμασία Rosenthal) που προσφέρονται για ανιχνευτικά προγράμματα και το αρνητικό τους αποτέλεσμα αντιστοιχεί κατά κανόνα σε αρνητική Mantoux.

Η διά πολλαπλών νυγμών μέθοδος χρησιμοποιείται ευρέως λόγω της ταχύτητας και της ευκολίας με την οποία μπορεί να χορηγηθεί ακόμα και από μη εκπαιδευμένα άτομα. To Aplitest (Parke-Davis) και το Tine test χρησιμοποιούν μεταλλικές ακίδες καλλυμένες με ξηρό αντιγόνο συνήθως κεκαθαρμένης φυματίνης. To Mono-Vacc test έχει εννέα πλαστικές ακίδες και υγρή παλαιά φυματίνη ως αντιγόνο.
Η ποσότητα της φυματίνης που εισάγεται στο δέρμα δεν είναι σταθερή και έτσι συνήθως δεν ειναι απόλυτα αξιολογήσιμο το θετικό αποτέλεσμα τους, εκτός από εκείνο της φλυκταινώδους αντίδρασης και πρέπει να επιβεβαιώνεται με τη Mantoux.

Γι’ αυτό η δια πολλαπλών νυγμών μέθοδος αντενδείκνυται για τον έλεγχο:
· παιδιών στα οποία έχει προηγηθεί εμβόλιο BCG ή
· παιδιών τα οποία είναι γνωστό ότι έχουν έρθει σε επαφή με φυματικό ενήλικα ή
· παιδιών που προέρχονται από χώρες με υψηλό δείκτη διαμόλυνσης,
τα οποία θα πρέπει να ελέγχονται με την ενδοδερμική ένεση Mantoux.

Παρατηρήσεις

Η ανάγκη για ένα δεύτερο έλεγχο με την ενδοδερμική ένεση Mantoux δημιουργεί ένα επιπρόσθετο πρόβλημα, το φαινόμενο booster (είναι αύξηση του μεγέθους της διήθησης της δεύτερης φυματιναντίδρασης σε σχέση με τη πρώτη, όταν το χρονικό διάστημα το οποίο μεσολαβεί μεταξύ των δύο φυματιναντιδράσεων είναι μια εβδομάδα). Το φαινόμενο booster προκαλείται από τη διέγερση εξανθενημένης αντίδρασης στο μυκοβακτηρίδιο της φυματίωσης ή διασταυρούμενης αντίδρασης με άτυπα μυκοβακτηρίδια ή μετά από εμβόλιο BCG.

Αρα η Mantoux όσες φορές και να επαναληφθεί σε άτομο το οποίο δεν έχει εκτεθεί στο μυκοβακτηρίδιο με ένα από τους παραπάνω τρόπους, δεν προκαλεί φαινόμενο booster. Πότε πρέπει να γίνει η δεύτερη ένεση φυματίνης, ώστε να μην προκληθεί φαινόμενο booster, δεν έχει καθοριστεί, αν και οι περισσότεροι συμφωνούν ότι ο καλύτερος χρόνος είναι οι δύο εβδομάδες. Η μέθοδος των πολλαπλών νυγμών συγκρινόμενη με τη μέθοδο κατά Mantoux να δίνει ψευδώς θετικά αποτελέσματα σε ποσοστό 10-15% και ψευδώς αρνητικά σε ποσοστό πάνω από 10%.

Διαβάστε επίσης

• ΔΕΡΜΑΤΙΚΗ ΔΟΚΙΜΑΣΙΑ ΦΥΜΑΤΙΝΗΣ