Σύντομη περιγραφή – ορισμός

Οξεία φλεγμονή του παγκρέατος.

Παθογένεια

Θεωρείται ότι είναι αποτέλεσμα “διαφυγής” ενεργοποιημένων ενζύμων από τα κύτταρα παραγωγής τους, προς τον υπόλοιπο παγκρεατικό ιστό. Αποτέλεσμα είναι η φλεγμονή ή και η νέκρωση του παγκρέατος, με μια διαδικασία που έχει χαρακτηριστεί “αυτοπεψία”. Ο μηχανισμός με τον οποίο γίνεται η διαφυγή των παγκρεατικών ενζύμων, μπορεί να ποικίλλει ανάλογα με το αίτιο και μπορεί να είναι:
– ’μεση βλάβη των κυττάρων του παγκρέατος που παράγουν τα ένζυμα αυτά.
– Οίδημα και φλεγμονή στην περιοχή εκβολής του μείζονος παγκρεατικού πόρου.
– Παλινδρόμηση της χολής στο πάγκρεας.

Αίτια

Αίτια οξείας παγκρεατίτιδας είναι τα ακόλουθα:

1. Χολολιθίαση, χοληδοχολιθίαση
2. Κατάχρηση αλκοόλ-αλκοολισμός
Τα δύο παραπάνω αίτια ευθύνονται για πάνω από το 80% των εισαγωγών στα νοσοκομεία με οξεία παγκρεατίτιδα.

3. Φάρμακα (αζαθειοπρίνη, σουλφασαλαζίνη, θειαζίδες, βαλπροϊκό οξύ)
4. Υπερτριγλυκεριδαμία
5. Υπερασβεστιαιμία (π.χ, υπερθερεοιδισμός)
6. Κοιλιακό τραύμα (συμπεριλαμβανομένης και χειρουργικής επέμβασης)
7. Ιογενείς λοιμώξεις (π.χ, παρωτίτιδα)
8. Αγγειίτιδα (π.χ, οζώδης πολυαρτηρίτιδα)
9. Μεγάλη και παρατεταμένη πτώση της αρτηριακής πίεσης (shock)
10. ERCP (Ενδοσκοπική Παλίνδρομη Χολαγγειο-Παγκρεατογραφία)
11. Συγγενείς ανωμαλίες της ανατομίας των παγκρεατικών πόρων
12. Λειτουργικές διαταραχές του σφιγκτήρα του Oddi
13. Ιδιοπαθής, δηλαδή, χωρίς ανιχνεύσιμο αίτιο. Θεωρείται ότι οι καταστάσεις αυτές οφείλονται σε “μικρολιθίαση” των χοληφόρων.

Ανεξαρτήτως του παράγοντα, το τελικό αποτέλεσμα ποικίλλει, από απλό οίδημα, έως νέκρωση του παγκρέατος, ενδο- ή εξω-παγκρεατική αιμορραγία καθώς και λιπώδη νέκρωση στην περιοχή.

Πρόληψη

1. ‘Εγκαιρη διάγνωση και αντιμετώπιση της χολολιθίασης.
2. Διακοπή αλκοόλ.
3. Καταπολέμηση της υπερτριγλυκεριδαιμίας με δίαιτα ή φάρμακα, αν χρειαστεί.
4. Αιτιολογική αντιμετώπιση της υπερασβεστιαιμίας.
5. Αντιμετώπιση όλων των αιτίων που μπορούν να προκαλέσουν οξεία παγκρεατίτιδα.
6. Διενέργεια της ERCP από έμπειρο ενδοσκόπο.

Κλινική εικόνα

– Οξεία εισβολή πόνου στο επιγάστριο, με αντανάκλαση στη ράχη. Ο πόνος είναι συνεχής και ο ασθενής ανακουφίζεται όταν σκύβει προς τα εμπρός. Ο πόνος εμφανίζεται συνήθως μετά από ένα πλούσιο γεύμα ή οινοποσία.
– Έμετοι και έντονο αίσθημα ναυτίας συνοδεύουν τον πόνο.
– Η κλινική εικόνα έχει ευρύ φάσμα εκδηλώσεων, από ήπιες μέχρι πολύ βαριές. Ο ασθενής, σε βαριές καταστάσεις οξείας παγκρεατίτιδας, μπορεί να έχει εικόνα πάσχοντος: να είναι κάθιδρος, με ταχυκαρδία, ταχύπνοια (γρήγορες αναπνοές), η αρτηριακή πίεση να είναι χαμηλή, ενώ μπορεί να είναι συγχυτικός ή και ακόμη σε προκωματώδη κατάσταση.
– Η θερμοκρασία μπορεί να είναι φυσιολογική ή και αυξημένη.
– Ίκτερος υπάρχει συνήθως σε λιθιασικής αιτιολογίας παγκρεατίτιδα, ιδιαίτερα αν ο λίθος είναι ενσφηνωμένος στο φύμα του Vater.
– Το 20% των ασθενών περιγράφουν έντονο αίσθημα επιγαστρικής δυσφορίας (“φούσκωμα”). Υπάρχει ευαισθησία στην ψηλάφηση της κοιλιάς και μερικές φορές εικόνα σύσπασης των κοιλιακών τοιχωμάτων και παραλυτικός ειλεός.

Επιπλοκές

Τοπικές
– Δημιουργία ψευδοκύστεων (1-8%). Είναι μονήρεις ή πολλαπλές συλλογές φλεγμονώδους υγρού, πλούσιου σε ένζυμα, προερχόμενου από τους νεκρωμένους παγκρεατικούς και εξω-παγκρεατικούς ιστούς. Συνήθως εμφανίζονται 2-4 εβδομάδες μετά την οξεία εισβολή. Προκαλούν φαινόμενα πίεσης στους παρακείμενους ιστούς, είναι δυνατόν να ραγούν ή να επιμολυνθούν.
– Παγκρεατική λοίμωξη-απόστημα. Βακτηριδιακή επιμόλυνση των νεκρωμένων ιστών, με αποτέλεσμα πυρετό, βαριά γενική κατάσταση και δημιουργία αποστήματος (1-4%). Εμφανίζεται συνήθως μετά τη δεύτερη εβδομάδα.
– Παγκρεατικός ασκίτης.
– Αιμορραγία πεπτικού.
– Χρόνια παγκρεατίτιδα (10%).

Συστηματικές
– Κυκλοφορική καταπληξία (shock) από απώλεια υγρών.
– Διαταραχές πηκτικότητας του αίματος.
– Αναπνευστική ανεπάρκεια.
– Οξεία νεφρική ανεπάρκεια.
– Υπασβεστιαιμία.

Διαφορική διάγνωση

Καταστάσεις που μπορεί να εμφανίζουν κλινική εικόνα που μοιάζει με οξεία παγκρεατίτιδα είναι:
– Η διάτρηση έλκους δωδεκαδακτύλου.
– Η οξεία χολοκυστίτιδα
– Αποφρακτικός ειλεός
– Οξεία θρόμβωση μεσεντερίων αγγείων.
– Κατώτερο έμφραγμα μυοκαρδίου.

Διάγνωση

Η εμφάνιση της κλινικής εικόνας που περιγράφτηκε παραπάνω μετά από πλούσιο γεύμα ή κατάχρηση αλκοόλ, ιδιαίτερα όταν υπάρχει το ανάλογο ιστορικό, θέτουν σοβαρή κλινική υποψία για τη διάγνωση. Τα εργαστηριακά ευρήματα είναι:

– Αύξηση της αμυλάσης και της λιπάσης του ορού στο αίμα (στο πρώτο 24ωρο). Η αμυλάση στο αίμα όμως, μπορεί να είναι αυξημένη και σε άλλες κατασάσεις, όπως: παθήσεις σιελογόνων αδένων, μακροαμυλασαιμία, διάτρηση έλκους, θρόμβωση μεσεντέριων αγγείων, ειλεό, ρήξη εξωμητρίου κύησης.
– Αύξηση της αμυλάσης των ούρων.
– Αύξηση των λευκών αιμοσφαιρίων του αίματος.
– Μείωση του ασβεστίου.
– Αύξηση των τρανσαμινασών και γαλακτικής δεϋδρογονάσης LDH.
– Αύξηση της χολερυθρίνης, ιδιαίτερα αν η αιτιολογία είναι η χολολιθίαση.
– Αύξηση του σακχάρου του αίματος.
– Ανάλογα με τη βαρύτητα και την εμφάνιση ή όχι επιπλοκών είναι δυνατόν ο ασθενής να εμφανίσει διαταραχές των αερίων αίματος, (συνήθως υποξαιμία, δηλαδή ελάττωση του οξυγόνου του αίματος), αύξηση της ουρίας και μείωση του αιματοκρίτη.

– Οι απλές ακτινογραφίες κοιλίας μπορεί να δείξουν χολόλιθο, ή τοπικό παραλυτικό ειλεό.
– Το υπερηχογράφημα κοιλίας εμφανίζει συνήθως το οίδημα στην περιοχή του παγκρέατος, ή διάταση του χοληφόρου και του παγκρεατικού πόρου.
– Η αξονική τομογραφία κοιλίας δείχνει με περισσότερες λεπτομέρειες το πάγκρεας και συνίσταται αν υπάρχει υποψία επιπλοκών.

Πρόγνωση

Η οξεία παγκρεατίτιδα είναι μια σοβαρή ασθένεια που μπορεί να εξελιχθεί ομαλά ή να εμφανίσει επιπλοκές. Ο κλινικός γιατρός εκτιμώντας την κατάσταση του ασθενή και το διαγνωστικό έλεγχο που έχει γίνει, μπορεί να πιθανολογήσει ποιοι από τους ασθενείς θα κινδυνεύσουν.

Αντιμετώπιση

Σε υποψία οξείας παγκρεατίτιδας ο ασθενής πρέπει να νοσηλεύεται σε νοσοκομείο, ενώ αν υπάρχουν επιβαρυντικοί προγνωστικοί παράγοντες μπορεί να απαιτηθεί νοσηλεία σε μονάδα εντατικής θεραπείας. Στους περισσότερους ασθενείς η νόσος είναι ήπια και υποχωρεί αυτόματα σε μερικές ημέρες. Η αντιμετώπιση είναι κυρίως υποστηρικτική.

Οξεία νόσος
– Διακοπή σίτισης από το στόμα, κατάκλιση, τοποθέτηση ρινογαστρικού σωλήνα.
– Έλεγχος του πόνου, με χορήγηση αναλγητικών (πεθιδίνη), ενδομυικά ή και ενδοφλέβια.
– Ενδοφλέβια χορήγηση υγρών, διότι στις περισσότερες περιπτώσεις οι απώλειες είναι πολύ μεγάλες.
– Σε πιο σοβαρές καταστάσεις με επιπλοκές από το αναπνευστικό σύστημα ή τους νεφρούς (αναπνευστική ή νεφρική ανεπάρκεια), απαιτείται η υποστήριξη του ασθενούς σε μονάδα εντατικής θεραπείας.
– Ενδοφλέβια χορήγηση αναστολέων της γαστρικής έκκρισης.
– Ενδοφλέβια χορήγηση σωματοστατίνης, για την αναστολή της παγκρεατικής έκκρισης.
– Αντιμετώπιση σοβαρής υπεργλυκαιμίας με χορήγηση ινσουλίνης.
– Αντιμετώπιση υπασβεστιαιμίας με χορήγηση ασβεστίου.
– Η χρήση αντιβιοτικών στην οξεία παγκρεατίτιδα είναι αμφιλεγόμενη. Εφαρμόζεται πάντως σε περιπτώσεις που συνυπάρχει χολαγγειίτιδα ή απομονωθούν μικρόβια σε καλλιέργειες αίματος, σε βαριές περιπτώσεις.
– Η σίτιση του ασθενούς ξαναρχίζει προοδευτικά όταν ο ασθενής δεν πονάει πια και όταν υπάρχουν εντερικοί ήχοι. Στις βαριές περιπτώσεις αυτό μπορεί να απαιτήσει πάροδο 2-3 εβδομάδων. Τότε είναι αναγκαία η εφαρμογή παρεντερικής σίτισης (ενδοφλέβιας).

Επιπλοκές
– Σε κάθε βαριά περίπτωση οξείας παγκρεατίτιδας θα πρέπει να ζητείται η γνώμη χειρουργού, διότι οι περισσότερες επιπλοκές αντιμετωπίζονται χειρουργικά (παροχέτευση ψευδοκύστεων, παγκρεατικού αποστήματος, κλπ.).

Διαβάστε επίσης

• Λένε οτι ‘η κοιλιά είναι ο τάφος του γιατρού’. Γιατί;
• Αν σκέφτεστε να μείνετε έγκυος…
• Είμαι συνέχεια κουρασμένος, μήπως μου λείπει μαγνήσιο;
• Τρείς απλές ασκήσεις για να απαλλαγείτε από το αντρικό σωσίβιο
• Πίνετε για να ζεσταθείτε;