Γαστροδωδεκαδακτυλικό (πεπτικό) έλκος

Σύντομη περιγραφή – ορισμός

Ελκος στομάχου δωδεκαδακτύλου ονομάζουμε εξελκώσεις (πληγές) που εμφανίζονται στο εσωτερικό τοίχωμα (βλεννογόνο) των δύο αυτών οργάνων (το δωδεκαδάκτυλο, είναι το πρώτο τμήμα του λεπτού εντέρου, που ακολουθεί αμέσως μετά το στομάχι). Παρά τις διαφορές που έχει το έλκος του στομάχου από το έλκος δωδεκαδακτύλου, κυρίως στη χειρουργική αντιμετπώπιση, τα εξετάζουμε από κοινού με το όνομα γαστροδωδεκαδακτυλικό (πεπτικό) έλκος, επειδή έχουν σημαντικές ομοιότητες, όσον αφορά την αιτιολογία τους και τη συντηρητική (μη χειρουργική) αντιμετώπισή τους.

Αιτιολογία

Το πεπτικό έλκος δημιουργείται όταν το υδροχλωρικό οξύ ή άλλοι ερεθιστικοί παράγοντες που περιέχονται στο γαστρικό υγρό και είναι αναγκαίοι για την πέψη (χώνεψη) των τροφών, διαβρώνουν το εσωτερικό τοίχωμα (βλεννογόνο) του στομάχου ή του δωδεκαδακτύλου και δημιουργούν πληγή, που ονομάζουμε έλκος. Αυτό συμβαίνει είτε όταν το οξύ είναι περισσότερο σε ποσότητα από όσο πρέπει (υπερέκκριση) είτε όταν ο αμυντικοί μηχανισμοί του βλεννογόνου δεν λειτουργούν ικανοποιητικά. Διάφορα φάρμακα (ασπιρίνη, κορτιζονούχα) και άλλες συνήθειες όπως κάπνισμα, αλκοόλ, συμβάλλουν σε αυτό. Εδώ και αρκετά χρόνια όμως έχει γίνει γνωστό ότι ένα μικρόβιο, το ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού, παίζει σημαντικό ρόλο στο έλκος και πιθανό να είναι η αιτία για το 90-100% των ελκών.

Συχνότητα

Η συχνότητα του έλκους έχει μειωθεί τα τελευταία 30 χρόνια στις ανεπτυγμένες χώρες.

Συμπτώματα

Αν και το 20% των ασθενών με έλκος δεν έχουν κανένα σύμπτωμα, οι υπόλοιποι έχουν ως πιο συχνό σύμπτωμα τον πόνο και τη δυσπεψία. Ο πόνος είναι ψηλά στην κοιλιά (επιγάστριο) και μπορεί να είναι συνεχής ή να εμφανίζεται μετά ή πριν από το γεύμα. Στο έλκος του στομάχου, ο πόνος είναι πιο συχνός αμέσως μετά το γεύμα, ενώ στο έλκος του δωδεκαδακτύλου είναι πιο συχνός μερικές ώρες μετά (άδειο στομάχι) και συνήθως υποχωρεί με τη λήψη φαγητού ή αλκαλικών. Αλλα συμπτώματα είναι η ναυτία, τα φουσκώματα, η καούρα, η απώλεια βάρους (επειδή ο ασθενής δεν τρώει).

Διάγνωση

Γίνεται με ακτινογραφία στομάχου-δωδεκαδακτύλου, που θα δείξει το έλκος, καθώς και με ενδοσκόπηση, δηλαδή με εισαγωγή ενός οπτικού οργάνου στο στομάχι από το στόμα (γαστροσκόπηση), ώστε να δούμε με το μάτι την ύπαρξη του έλκους. Σημαντική εξέταση επίσης είναι το τεστ για την ανεύρεση του ελικοβακτηρίου του πυλωρού, ώστε να αντιμετωπισθεί κατάλληλα.

Επιπλοκές

Αν το έλκος δεν αντιμετωπισθεί κατάλληλα, μπορεί να εμφανιστούν σοβαρές επιπλοκές:
α. Γαστρορραγία (αιμορραγία από το στομάχι ή το δωδεκαδάκτυλο), όταν το έλκος φθάσει να τρυπήσει κάποια αρτηρία ή φλέβα.
β. Διάτρηση, όταν το έλκος τρυπήσει όλο το πάχος του τοιχώματος του στομάχου ή δωδεκαδακτύλου, οπότε το περιεχόμενο (όξινο γαστρικό υγρό ή τροφές) χύνεται μέσα στην κοιλιά και προκαλεί περιτονίτιδα.
γ. Στένωση του πυλωρού (του στομίου που οδηγεί από το στομάχι στο δωδεκαδάκτυλο), όταν το έλκος είναι μεγάλο, χρόνιο και δημιουργεί ουλή και οίδημα (φούσκωμα) στην περιοχή αυτή. Ο ασθενής τότε δεν μπορεί να φάει και κάνει εμετούς.

Θεραπεία

Συντηρητική: Τα περισσότερα έλκη σήμερα αντιμετωπίζονται χωρίς εγχείρηση, με τη βελτίωση της δίαιτας, διακοπή των επιβλαβών φαρμάκων και συνηθειών (π.χ. κάπνισμα), καθώς και με τη χορήγηση των κατάλληλων φαρμάκων που είτε εξουδετερώνουν το γαστρικό οξύ (αντι-όξινα), είτε μειώνουν την έκκρισή του (αντιεκκριτικά). Αλλα φάρμακα προστατεύουν το βλεννογόνο από την επίδραση του οξέως. Ιδιαίτερα σημαντικό ρόλο έχει η εκρίζωση του ελικοβακτηρίου του πυλωρού, με τα κατάλληλα αντιβιοτικά.

Χειρουργική: Με τη μεγάλη πρόοδο στη φαρμακευτική θεραπεία του έλκους τα 30 τελευταία χρόνια, όλο και λιγότερα έλκη καταλήγουν στο χειρουργείο. Ετσι με εγχείρηση θα αντιμετωπισθούν
α. Οι ασθενείς των οποίων τα έλκη δεν ανταποκρίνονται στη θεραπεία με φάρμακα
β. Οι ασθενείς που παρουσιάζουν επιπλοκές, δηλαδή γαστρορραγία, διάτρηση, στένωση.

Εγχειρήσεις για έλκος δωδεκαδακτύλου
Μέχρι τα μισά του 20ου αιώνα το έλκος του δωδεκαδακτύλου αντιμετωπιζόταν με υφολική γαστρεκτομή, δηλαδή με αφαίρεση των 2/3 έως 3/4 του στομάχου, ώστε να μειωθεί η ποσότητα του παραγόμενου οξέως και έτσι να επουλωθεί το έλκος. Μετά τη γαστρεκτομή η αποκατάσταση της συνέχειας του πεπτικού σωλήνα (για να διέρχονται οι τροφές) γίνεται με δύο τρόπους.
α. Ενώνουμε το κολόβωμα (το τμήμα που έμεινε) του στομάχου με το κολόβωμα του δωδεκαδακτύλου (εγχείρηση Billroth I)
β. Κλείνουμε (ράβουμε) το κολόβωμα του δωδεκαδακτύλου, που είναι ανοικτό και αναστομώνουμε (ράβουμε) το κολόβωμα του στομάχου με μία έλικα (ένα τμήμα) του λεπτού εντέρου (νήστιδας) ( εγχείρηση Billroth II). Οι ονομασίες αυτές προέρχονται από το όνομα του Αυστριακού χειρουργού, που τις επινόησε στο τέλος του 19ου αιώνα.
Σήμερα σπάνια γίνεται γαστρεκτομή για έλκος. Αντί αυτής εφαρμόζουμε εγχειρήσεις όπου κόβουμε τα νεύρα που διεγείρουν την έκκριση του οξέως. Τα νεύρα αυτά λέγονται πνευμονογαστρικά (vagus) και η εγχείρηση βαγοτομή (vagotomy). Με τον τρόπο αυτό μειώνεται η έκκριση του οξέως και το έλκος επουλώνεται. Η γαστρεκτομή έχει καλύτερα αποτελέσματα από τη βαγοτομή στη θεραπεία του έλκους, αλλά προτιμούμε τη βαγοτομή, γιατί έχει λιγότερες επιπλοκές και μικρότερο κίνδυνο για τη ζωή του ασθενούς (θνητότητα).

Είδη βαγοτομής
α. Στελεχιαία βαγοτομή, που συνοδεύει κάποια ‘παροχετευτική’ επέμβαση. Κατ’ αυτή κόβουμε ολόκληρα τα στελέχη (νεύρα). Επειδή όμως έτσι το στομάχι ατονεί (παραλύει) και δεν μπορεί να αδειάσει, πρέπει να το βοηθήσουμε στο άδειασμα, με μία ‘παροχετευτική’ επέμβαση, δηλαδή είτε να κόψουμε τον πυλωρό (το σφιγκτήρα που ελέγχει το στόμιο του στομάχου προς το δωδεκαδάκτυλο-πυλωροπλακτική), είτε να ενώσουμε (αναστομώσουμε) το στομάχι με το λεπτό έντερο (γαστροεντεροαναστόμωση ή γαστρονηστιδοστομία).
β. Υπερεκλεκτική βαγοτομή. Δεν κόβουμε ολόκληρα τα νεύρα (στελέχη) αλλά εκλεκτικά τους κλάδους που είναι υπεύθυνοι για την έκκριση, ενώ αφήνουμε τους άλλους κλάδους που βοηθούν στο άδειασμα του στομάχου, καθώς και αυτούς που πάνε στο ήπαρ (συκώτι), τα χοληφόρα, το πάγκρεας κλπ. Ετσι η εγχείρηση αυτή, που είναι πιο σύγχρονη, έχει λιγότερες επιπλοκές και δεν απαιτεί παροχετευτική επέμβαση. Εχει επίσης μικρότερη θνητότητα αλλά απαιτεί έμπειρο και ικανό χειρουργό.
γ. Στελεχιαία βαγοτομή και αντρεκτομή. Κόβουμε τα στελέχη των νεύρων και κάνουμε και μία ‘μικρή’ γαστρεκτομή (αντρεκτομή). Είναι η πιο αποτελεσματική για τη θεραπεία του έλκους αλλά έχει ίσως περισσότερες επιπλοκές από την απλή στελεχιαία βαγοτομή και σίγουρα περισσότερες από την υπερεκλεκτική. Εχει ένδειξη και γίνεται σε ασθενείς με ιδιαίτερα δύσκολα (ανθεκτικά) έλκη.
δ. Λαπαροσκοπική βαγοτομή. Εκτελούμε ουσιαστικά υπερεκλεκτική βαγοτομή, όχι όμως με την κλασσική λαπαροτομία, αλλά με το λαπαροσκόπιο. Δεν χρειάζεται παροχετευτική επέμβαση.

Εγχειρήσεις για έλκος στομάχου.
Ελκη στομάχου κοντά ή πάνω στον πυλωρό, καθώς και έλκη στομάχου, που συνδυάζονται με έλκος δωδεκαδακτύλου, αντιμετωπίζονται όπως και τα έλκη δωδεκαδακτύλου. Τα υπόλοιπα αντιμετωπίζονται είτε με αντρεκτομή ή γαστρεκτομή 2/3 (Billroth I κατά προτίμηση), είτε με στελεχιαία βαγοτομή και παροχετευτική επέμβαση και βιοψία ή εκτομή του έλκους, για να αποκλείσουμε τον καρκίνο.

Εγχειρήσεις για την αντιμετώπιση των επιπλοκών του έλκους.
Για την αντιμετώπιση της γαστρορραγίας και της αιμορραγίας ράβουμε το αγγείο που αιμορραγεί και προχωρούμε σε βαγοτομή και πυλωροπλαστική. Για την αντιμετώπιση της διάτρησης κλείνουμε την οπή της διάτρησης με ραφές και προχωρούμε σε βαγοτομή και πυλωροπλαστική ή υπερεκλεκτική βαγοτομή. Για την αντιμετώπιση της στένωσης του πυλωρού κάνουμε βαγοτομή και αντρεκτομή ή βαγοτομή και γαστροεντεροαναστόμωση.

Διαβάστε επίσης

Μαρία Κοπανίδη

Ειδική Παιδοχειρουργός