Το χαμόγελο ενός παιδιού ανοίγει ένα παράθυρο στο μέλλον και στις ψυχές μας, ενώ αποτελεί πραγματικό δώρο, ανταμοιβή στους κόπους του καθημερινού μόχθου. Για πολλούς όμως αποτελεί άπιαστο όνειρο, μιας και έννοιες όπως στειρότητα, υπογονιμότητα, ασθενές σπέρμα, τεχνητή γονιμοποίηση έχουν μπεί στο λεξιλόγιο μας, απασχολώντας χιλιάδες ζευγάρια στην Ελλάδα. Θέλοντας να αναζητήσουμε απαντήσεις σε αγωνιώδη ερωτήματα που αφορούν την ανδρική και γυναικεία στειρότητα – υπογονιμότητα, βρεθήκαμε στο γραφείο του καθηγητή Μαιευτικής και Γυναικολογίας της Ιατρικής Σχολής Αθηνών και Διευθυντή του Τμήματος Στειρότητας & Γονιμότητας του Μαιευτηρίου «Αλεξάνδρα» κ. Σπύρου Μηλίγγου.

Care
Κύριε καθηγητά, πότε ένα ζευγάρι πρέπει να θεωρήσει ότι έχει πρόβλημα γονιμότητας και πρέπει να απευθυνθεί στον ειδικό;

Σπύρος Μηλίγγος
Πριν απαντήσω για το πότε ένα ζευγάρι πρέπει να απευθυνθεί στον ειδικό για πιθανό πρόβλημα γονιμότητας θα ήθελα να σας αναφέρω ότι περίπου το 70% των γυναικών που έχουν ελεύθερες σχέσεις θα μείνουν έγκυες σε 1 χρόνο περίπου. Το 30% θα μείνει τον 2ο χρόνο, τον 3ο ή καθόλου. Εμείς συνιστούμε σε ένα ζευγάρι να προσέλθει στο γιατρό για να αντιμετωπίσει το πρόβλημα, όταν έχει περάσει 1 χρόνος ελεύθερων σχέσεων και η γυναίκα δεν έχει μείνει έγκυος. Αυτό υπό μία προϋπόθεση: ότι δεν πιεζόμαστε είτε από την ηλικία, είτε από ένα προηγούμενο ιστορικό παθήσεων που πιθανόν να δημιούργησαν θέμα υπογονιμότητας. Παραδείγματος χάριν αν μία γυναίκα είναι 40 ετών, επειδή είναι δεδομένο ότι μειώνεται η γονιμότητα σε αυτή την ηλικία, δεν θα της πούμε να περιμένει άλλον ένα χρόνο. Θα ψάξουμε ορισμένους παράγοντες. Επίσης αν μας πει μία γυναίκα ότι έχει περάσει 3 φορές σαλπιγγίτιδα και τώρα παντρεύτηκε θα την ελέγξουμε, γιατί η σαλπιγγίτιδα μπορεί να αποτελεί ένα αίτιο υπογονιμότητας. Επομένως, εάν ένα ζευγάρι μετά από 1 χρόνο δεν έχει επιτυχή κύηση τότε, εφόσον δεν υπάρχουν οι προϋποθέσεις της ηλικίας και του προηγούμενου ιστορικού, μπορεί να αρχίσει να διερευνάται.

Care
Τι είναι στειρότητα και τι υπογονιμότητα και που ακριβώς είναι τα όρια αυτών των δύο εννοιών;

Σ. Μ.
Η έννοια της στειρότητας πρέπει να θεωρείται ως μια απόλυτη έννοια που αφορά είτε έναν άνδρα είτε μια γυναίκα που δεν μπορεί να κάνει παιδιά. Η απόλυτη στειρότητα του άνδρα σχετίζεται είτε με την αζωοσπερμία, δηλαδή να μην έχει καθόλου σπερματοζωάρια, ή με νεκροσπερμία, τα σπερματοζωάρια μπορεί να υπάρχουν αλλά είναι όλα ακίνητα, ή απόλυτος τερατοζωοσπερμία που είναι σπανιότατη, και κατά την οποία όλα τα σπερματοζωάρια είναι παθολογικά από πλευράς μορφολογίας. Σε ότι αφορά τη γυναίκα η απόλυτη στειρότητα μπορεί να οφείλεται σε έλλειψη ωοθηλακιορρηξίας, σε αμηνόρροια, σε κλεισμένες σάλπιγγες ή ακόμη σε ορισμένες συγγενείς διαταραχές κλπ.
Αντίθετα υπογονιμότητα είναι η μειωμένη δυνητικότητα, τόσο του άνδρα όσο και της γυναίκας να τεκνοποιήσουν. Σε ότι αφορά το όρια μεταξύ στειρότητας και υπογονιμότητας, ενώ το όριο προς τα κάτω είναι απόλυτο, δηλαδή προς τη στειρότητα (αζωοσπερμία κλπ.), προς τα πάνω υπάρχουν ορισμένες παράμετροι που έχουν χαρακτηριστεί από τον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας για το πότε θεωρείται ότι μία γυναίκα είναι γόνιμη, ή καλύτερα πότε έχει τις φυσιολογικές προϋποθέσεις να είναι γόνιμη, μια και η γονιμότητα αποδεικνύεται μόνο με την κύηση. Παρόμοιες παράμετροι ισχύουν και για τον άνδρα. Μεταξύ των δύο αυτών παραμέτρων, των φυσιολογικών και των απολύτων μέτρων της στειρότητας υπάρχει μία μεγάλη ομάδα ανθρώπων που κυμαίνεται στα δύο αυτά όρια, οι οποίοι είναι υπογόνιμοι, οι οποίοι έχουν διαφορετική δυνητική γονιμότητα. Δηλαδή όσο πλησιάζουν προς το φυσιολογικό ανεβαίνει η δυνητική τους γονιμότητα και όσο πάει προς τις απόλυτες τιμές μειώνεται.

Care
Ποιες εξετάσεις θα ζητήσει ο γιατρός από το ζευγάρι που αντιμετωπίζει πρόβλημα υπογονιμότητας και με ποια σειρά ζητούνται αυτές από τον ειδικό;

Σ. Μ.
Εκείνο που πρέπει από την αρχή να τονιστεί είναι ότι πρέπει να θεωρούμε το ζεύγος σαν μία ενιαία μονάδα. Ασχέτως αν βρεθεί ένα αίτιο στον ένα σύντροφο, πρέπει να διερευνηθεί σχολαστικά η δυνητική γονιμότητα και του άλλου. Έτσι μονάχα θα μπορούμε να βοηθήσουμε το ζευγάρι να τεκνοποιήσει. Υπάρχουν πάρα πολλές εξετάσεις οι οποίες ελέγχουν τις επιμέρους παραμέτρους της γονιμότητας, αλλά δεν είναι σωστό να αρχίζουμε άκριτα το σύνολο των εξετάσεων. Υπάρχει ένα διάγραμμα εξετάσεων το οποίο αφορά και το είδος αλλά και το χρόνο που πρέπει να γίνονται αυτές.

Σε ότι αφορά το είδος των εξετάσεων αυτό βρίσκεται σε άμεση συνάρτηση με τις προϋποθέσεις της γονιμότητας. Οι προϋποθέσεις της γονιμότητας είναι: ένας άνδρας πρέπει να έχει ένα φυσιολογικό από πλευράς αριθμού, κινητικότητας, μορφολογίας και ορισμένων άλλων παραμέτρων σπέρμα, να μπορεί να εκσπερματίσει, να μπορεί να έχει επαφή με τη γυναίκα και να το τοποθετήσει εκεί που πρέπει, δηλαδή στον οπίσθιο κολπικό θόλο. Η γυναίκα πρέπει να έχει φυσιολογική τραχηλική λειτουργία, δηλαδή ο τράχηλος να μαζεύει τα σπερματοζωάρια και να τα αφήνει σιγά-σιγά να ανεβαίνουν πρός τα επάνω, ώστε το σπερματοζωάριο, σαν καλός κυνηγός, να περιμένει στον τράχηλο πότε θα έρθει το ωάριο που θα απελευθερωθεί για να το γονιμοποιήσει. Η σάλπιγγα πρέπει να είναι ανοικτή για να φτάσει το σπερματοζωάριο στη θέση που θα συναντήσει το ωάριο, για να γίνει γονιμοποίηση. Βέβαια πρέπει να υπάρχει ωάριο, δηλαδή να έχει συμβεί ωοθηλακιορρηξία, για να γονιμοποιηθεί το ωάριο από το σπερματοζωάριο.

Το σπερματοζωάριο μπορεί να φτάσει στην κατάλληλη θέση, αλλά να μην είναι κατάλληλο για γονιμοποίηση, επειδή μπορεί να του λείπουν ορισμένες ειδικές ουσίες, όπως επίσης και το ωάριο να μην είναι κατάλληλο να γονιμοποιηθεί και τέλος, το εσωτερικό της μήτρας πρέπει να είναι τέτοιο ώστε να μπορεί να δεχτεί το γονιμοποιημένο ωάριο. Τι κάνουμε εμείς; Η πρώτη απλή εξέταση που πρέπει να κάνει ένας άνδρας είναι ανάλυση σπέρματος. Το συνηθισμένο σπερμοδιάγραμμα. Δεύτερον, πρέπει να εξετάσουμε αν τα σπερματοζωάρια μπορούν να περάσουν στη βλέννη του κόλπου της γυναίκας ή μάλλον ακόμα πιο προχωρημένα, εάν η γυναίκα παράγει βλέννη, εάν η λειτουργία του τραχήλου αφήνει τα σπερματοζωάρια να περνάνε. Και αυτό γίνεται επίσης με ένα απλό τεστ, που αποκαλείται “εξέταση μετά την επαφή”. Λέμε στο ζευγάρι να έρθει σε επαφή τις γόνιμες ημέρες, γιατί τότε μόνο είναι διαβατός ο τράχηλος, και μετά μερικές ώρες παίρνουμε τη βλέννη και ελέγχουμε την ποιότητά της, καθώς και την ύπαρξη σπερματοζωαρίων μέσα στη βλέννη, τα οποία και ελέγχουμε αν είναι φυσιολογικά ή όχι. Εν συνεχεία ελέγχουμε τη διαβατότητα των σαλπίγγων, μία διαδικασία η οποία γίνεται πάρα πολύ εύκολα και αντικειμενικά, είτε με υστεροσαλπιγγογραφία είτε με λαπαροσκόπηση. Η επόμενη εξέταση, εάν χρειαστεί, είναι ο έλεγχος της ποιότητας του ενδομητρίου που γίνεται με βιοψία του ενδομητρίου. Επίσης ελέγχουμε αν η γυναίκα έχει ωοθηλακιορρηξία. Αυτό γίνεται είτε με το θερμομετρικό διάγραμμα, που αποτελεί τον πιο απλό τρόπο, είτε με τους υπερήχους, είτε με την μέτρηση της προγεστερόνης στη δεύτερη φάση του κύκλου.

Συνοψίζοντας, θα μπορούσαμε να πούμε ότι οι εξετάσεις ελέγχου της γονιμότητας ενός ζευγαριού είναι: εξέταση σπέρματος (σπερμοδιάγραμμα), το τεστ μετά την επαφή, υστεροσαλπιγγογραφία, προγεστερόνη αίματος μαζί με ένα υπερηχογράφημα και, αν χρειαστεί, λαπαροσκόπηση ή βιοψία του ενδομητρίου.

Care
Ποιοι είναι οι βασικοί άξονες στην αντιμετώπιση της στειρότητας – υπογονιμότητας;

Σ. Μ.
Αφού κάνουμε αυτές τις εξετάσεις, ανάλογα με το τι θα μας δείξουν, πρέπει να ψάξουμε το αίτιο που δημιούργησε αυτή την κατάσταση. Δεν είναι διάγνωση το ότι η γυναίκα δεν κάνει ωοθηλακιορηξία. Δεν είναι διάγνωση το ότι ο άνδρας έχει μειωμένο σπέρμα. Αυτά είναι συμπτώματα. Εμείς πρέπει να βρούμε το αίτιο. Επομένως, ακολουθεί μια άλλη διαγνωστική μεθοδολογία που ψάχνει κανένας να βρει τα αίτια που προκαλούν όλες αυτές τις διαταραχές, υπάρχει μια ποικιλία αιτίων που ίσως αναπτύξουμε αργότερα. Τώρα, ανάλογα με το αν βρήκαμε το αίτιο που προκαλεί αυτή την κατάσταση, προσπαθούμε να το θεραπεύσουμε, η θεραπεία μπορεί να είναι είτε φαρμακευτική είτε χειρουργική, υπάρχει όμως μία κατηγορία, ιδίως στους άνδρες, που δεν ξέρουμε που οφείλεται η διαταραχή στο σπέρμα, που εκφράζεται με μειωμένο αριθμό, μειωμένη πηκτικότητα ή διαταραγμένη μορφολογία. Εκεί δίνουμε φαρμακευτικές θεραπείες, οι οποίες συνήθως είναι εμπειρικές και τις δίνουμε διότι έχει παρατηρηθεί ότι ένα ποσοστό – δεν ξέρουμε εκ των προτέρων ποιό θα είναι – αντιδρά στα φάρμακα. Εάν τώρα η αιτιολογική θεραπεία, είτε φαρμακευτική είτε χειρουργική αποτύχει, κοιτάμε να δούμε τι μπορούμε να κάνουμε μέσα στα πλαίσια της υποβοηθούμενης αναπαραγωγής. Η υποβοηθούμενη αναπαραγωγή περιλαμβάνει τη διαδικασία της σπερματέγχυσης και ένα πιο προχωρημένο βήμα που είναι η διαδικασία της εξωσωματικής γονιμοποίησης.

Σε ό,τι αφορά την σπερματέγχυση, αφού επεξεργαστούμε το σπέρμα το οποίο μπορεί να παρουσιάζει προβλήματα, απομονώνουμε τα σπερματοζωάρια και τα βάζουμε μέσα στη μήτρα της γυναίκας, προσπαθώντας να είμαστε όσο πιο κοντά χρονικά στην ωοθηλακιορρηξία. Επειδή δεν μπορούμε να καθορίσουμε επακριβώς την ωοθηλακιορρηξία την παρακολουθούμε κάνοντας υπερηχογραφήματα. Αλλες ενδείξεις για σπερματέγχυση είναι όταν έχουμε πρόβλημα από τον τράχηλο της γυναίκας, οπότε τον παρακάμπτουμε, και μία άλλη ένδειξη που δεν είναι τόσο συχνή αλλά υπάρχει, αφορά την ανικανότητα του ανδρός. Σε αυτές τις περιπτώσεις παίρνουμε σπέρμα και κάνουμε ομόλογη σπερματέγχυση.

Care
Τι ποσοστά επιτυχίας παρουσιάζει η διαδικασία της σπερματέγχυσης;

Σ. Μ.
Τα ποσοστά επιτυχίας εξαρτώνται από την ποιότητα του σπέρματος και από τη δυνητική γονιμότητα της γυναίκας. Πρέπει να ξεκαθαρίσουμε ότι τίποτε στα θέματα της γονιμότητας δεν έχει μονομερή στατιστική αξιολόγηση. Πρέπει να λαμβάνονται υπόψη πολλές παράμετροι. Για παράδειγμα, αν κάνετε σπερματέγχυση με ένα σπέρμα x σε μία γυναίκα 25 ετών, θα έχετε καλύτερα αποτελέσματα από αυτά που θα είχατε με το ίδιο σπέρμα σε μία γυναίκα 40 ετών.

Care
Πότε είναι πιο δύσκολη η αντιμετώπιση των θεμάτων στειρότητας και υπογονιμότητας σε συνάρτηση με το αν το αίτιο βρίσκεται στον άνδρα ή στη γυναίκα;

Σ. Μ.
Σε ότι αφορά την συχνότητα εμφάνισης σχετικών προβλημάτων γονιμότητας σε σχέση με το φύλο, δεν είναι απόλυτα ξεκαθαρισμένη διότι οι στατιστικές ποικίλουν, και ποικίλουν αναλόγως με την κλινική η οποία δίνει τις στατιστικές. Εμείς π.χ. στο «Αλεξάνδρα» έχουμε μεγαλύτερο ποσοστό ανδρών με προβλήματα γονιμότητας λόγω της παράδοσης που έχει δημιουργηθεί, ενώ το μεγαλύτερο ποσοστό γυναικών παρουσιάζει προβλήματα σαλπίγγων διότι πρόκειται για χειρουργική κλινική. Αυτά πρέπει να μετρηθούν στον κόσμο, στο ευρύ κοινό αλλά επειδή είναι ανέφικτο να γίνει αυτό, χονδρικά λέμε ότι 60% των γυναικών εμφανίζει πρόβλημα υπογονιμότητας ή στειρότητας και 40% των ανδρών. Μέσα εκεί υπολογίζεται ότι ένα 40% έχει και ο ένας και ο άλλος προβλήματα γονιμότητας. Και για αυτό τονίσαμε από την αρχή ότι η διαγνωστική προσέγγιση, όπως και η θεραπευτική προσέγγιση πρέπει να έχει την έννοια της αποκαταστάσεως της γονιμότητας στο ζεύγος, όχι σε έναν εξ αυτών. Είναι αλήθεια πάντως ότι η ανδρική υπογονιμότητα αντιμετωπίζεται πιο δύσκολα από ότι η γυναικεία, η οποία είναι πολυπαραγοντική.

Care
Αναφέρετε ότι υπάρχει αύξηση των προβλημάτων γονιμότητας στη σύγχρονη εποχή. Αυτό αληθεύει; Και αν αληθεύει, που οφείλεται; Παίζουν ρόλο οι συνθήκες της ζωής;

Σ. Μ.
Σήμερα, λόγω των κοινωνικών δεδομένων, το ζευγάρι επιθυμεί να κάνει για πρώτη φορά παιδί όταν σύμφωνα με τα παλιά δεδομένα ήταν στη δύση της γόνιμης περιόδου. Παλιά θεωρείτο ότι 22, 25, το πολύ 28 έπρεπε να έχει κάνει παιδί. Αν δεν είχε κάνει παιδί σε αυτές τις ηλικίες θεωρείτο ότι ήταν “ξοφλημένοι”, ότι είναι μεγάλοι. Σήμερα παρ’ όλο που οι γυναίκες θεωρούνται πολύ νεότερες στην ηλικία των 30 και άνω, από ότι εθεωρούντο στο παρελθόν, δεν παύει ο χρόνος να έχει αποφασιστική σημασία στα ζητήματα γονιμότητας, με αποτέλεσμα λόγω των κοινωνικών, των εκπαιδευτικών, των επαγγελματικών κλπ. υποχρεώσεων οι περισσότερες γυναίκες να αργούν να παντρευτούν, να αργούν να αποφασίσουν να κάνουν παιδί, φθάνοντας στην ηλικία των 30 και πολλές φορές πάνω από τα 35. Εν τω μεταξύ, στατιστικά μετά τα 35 αρχίζει και πέφτει η γονιμότητα, μετά τα 40 ακόμα πιο πολύ. Γι’ αυτό έχουμε μεγάλο αριθμό γυναικών που έρχονται και λένε «είμαι ένα χρόνο παντρεμένη και είμαι 38 ετών» πράγμα που παλιά δεν υπήρχε.

Δεύτερη αιτία μπορεί να θεωρηθεί το τοξικό περιβάλλον στο οποίο ζούμε το οποίο μπορεί να επηρεάζει τη γονιμότητα ιδίως του ανδρός. Υπάρχουν ορισμένες ουσίες, οι οποίες είναι στην ατμόσφαιρα και μπορεί να επηρεάζουν τη δυνητική γονιμότητα του ανδρός. Μάλιστα έχει γίνει μία πρόσφατη έρευνα από τον κύριο Αδαμόπουλο η οποία έδειξε ότι υπήρχε τα τελευταία χρόνια μία μείωση του αριθμού των σπερματοζωαρίων κατά μέσο όρο.

Care
Θεωρείτε ότι η πιο σημαντική αιτία αφορά την κοινωνική μας ζωή;

Σ. Μ.
Κατ’ εμέ αυτή είναι η σημαντικότερη αιτία που αυξάνονται τα προβλήματα γονιμότητας στις μέρες μας. Αρκεί να λάβετε υπόψη σας ότι ο μέσος όρος της ηλικίας που έκαναν παιδί πριν 30 χρόνια ήταν τα 25 και τώρα μέσος όρος είναι τα 32. Είναι 7 χρόνια διαφορά. Σε αυτά τα 7 χρόνια οι γυναίκες και οι αντίστοιχοι άνδρες έχουν περισσότερες πιθανότητες να παρουσιάσουν προβλήματα γονιμότητας.

Care
Η πρώτη εξωσωματική έγινε πριν από 20 χρόνια και στο μεσοδιάστημα έχει υποστεί πάρα πολλές βελτιώσεις. Υπάρχουν κάποιες μελλοντικές προοπτικές περισσότερο ελπιδοφόρες για την αντιμετώπιση της στειρότητας;

Σ. Μ.
Υπάρχουν 3 είδη εξωσωματικών. Η μία είναι η κλασσική εξωσωματική, αυτή που γινόταν μόνο και μόνο για τις περιπτώσεις που ήταν “βουλωμένες” οι σάλπιγγες και δεν μπορούσε να γίνει θεραπεία. Κατ΄αυτήν έπαιρναν τα ωάρια που δεν μπορούσαν να περάσουν τις σάλπιγγες, τα γονιμοποιούσαν έξω με σπέρμα που ήταν φυσιολογικό και εν συνεχεία τα εμφύτευαν μέσα στη μήτρα. Μετά οι ενδείξεις συμπεριέλαβαν και τον ανδρικό παράγοντα με την μικρογονιμοποίηση, που αφορά σπέρματα ασθενικά. Μετά προχωρήσαμε πιο πολύ παίρνοντας σπερματοζωάρια και από τον όρχη, τώρα και από την επιδιδυμίδα σε περιπτώσεις που υπάρχει απόφραξη ή υπάρχουν πάρα πολύ λίγα σπερματοζωάρια μέσα στον όρχη. Πρωτοπόρος σε αυτές τις εργασίες είναι ο Νίκος Σοφικίτης, ο οποίος εξελέγη και πρόσφατα τακτικός καθηγητής της ανδρολογίας στο Πανεπιστήμιο των Ιωαννίνων, ο οποίος παίρνει και σπερματίδες, δηλαδή πλέον ανώριμα γενετικά κύτταρα του ανδρός και κάνει την εμφύτευση αυτή με επιτυχία. Τώρα, μέχρι που θα φτάσουμε δεν το ξέρω. Πάντως αυτή τη στιγμή βελτιώνονται οι ήδη υπάρχουσες τεχνικές που θα συζητηθούν στο 4ο Πανελλήνιο Ανδρολογικό Συνέδριο που θα γίνει στις 10 Νοεμβρίου στο Caravel, ενώ αναμένεται με ιδαίτερο ενδιαφέρον ένα debate, δηλαδή μία συζήτηση – αντιπαράθεση μεταξύ του καθηγητού κ. Σοφικίτη και του καθηγητού κ. Μπαταριά με θέμα: θα προχωρήσουμε περαιτέρω προς τις προσπάθειες θεραπείας της στειρότητας του άνδρα ή θα καταφύγουμε στην κλωνοποίηση;

---

Σύντομο βιογραφικό
Dr. Σπύρος Μηλίγγος
Αναπληρωτής Καθηγητής Μαιευτικής και Γυναικολογίας της Ιατρικής σχολής του Πανεπιστημίου Αθηνών, Διευθυντής του Τμήματος Στειρότητας & Γονιμότητας Μαιευτηρίου «Αλεξάνδρα».

Διαβάστε επίσης

• Χρήσιμες συμβουλές για το Πασχαλινό Τραπέζι
• Κινητό, TV και οθόνη Η/Υ βλάπτουν την ανδρική γονιμότητα
• Αξιόπιστη η μαστογραφία τονίζει ο Καθηγητής κ. Χ. Μαρκόπουλος
• Η γυναικεία όσφρηση κατά την αναπαραγωγική ηλικία
• Πρόσβαση στη μόρφωση για όλους. Μιλά στο Care η καθηγήτρια κ. Α. Καλαντζή